Soldi e sanità

La sanità è un mercato caratterizzato da asimmetria informativa: il medico ne sa più del paziente ed entrambi sono consapevoli di questo fatto.

Ma è caratterizzato anche da ignoranza: il medico ne sa poco, ed è consapevole di questo fatto.

Nel tempo dei nuovi media l’ asimmetria informativa è destinata a ridursi, se non nei fatti nella consapevolezza degli attori, il che è sufficiente a risolvere il problema come sa bene chi conosce il meccanismo.

L’ignoranza informativa, invece, è destinata ad aumentare, almeno nella consapevolezza degli attori.

È  meglio quindi capire bene di cosa parliamo quando parliamo di “ignoranza”.

Partiamo dalla premessa che dietro un mal di testa può nascondersi un tumore. Chi puo’ dire con certezza che non sia così? Di certo non il medico, lui sul punto è “ignorante” e sa di esserlo.

Questa ignoranza ha profonde conseguenze sui costi sanitari. Vediamole.

Fino a non molti anni fa la maggior parte delle patologie comportava al più una visita del medico di famiglia e l’assunzione di qualche farmaco. Oggi è raro che il medico di famiglia non suggerisca di rivolgersi a medici specialisti, i quali non ti degnano di attenzione se non hai a rimorchio una pila di test diagnostici che loro si sentiranno chiamati ad integrare. Il punto chiave è che nella maggioranza dei casi i test diagnostici cui veniamo sottoposti non incidono per nulla sulla cura. Essi rispondono solo ad un criterio precauzionale, in quanto volti ad escludere diverse possibili cause della nostra patologia. Per esempio un tumore al cervello nel caso di mal di testa. Delle centinaia di test cui veniamo sottoposti nella nostra vita, la quasi totalità, fortunatamente, dà esito negativo. Ciononostante, il medico ce li prescrive, anche per alleggerirsi da eventuali responsabilità morali e materiali. Tanto i test sono lì, sono a disposizione, si possono eseguire. Ieri non c’erano ma oggi ci sono!

L’ignoranza dei medici non è dunque assoluta ma relativa. Relativa rispetto alla tecnologia che oggi e solo oggi è disponibile. In questo senso l’ignoranza (relativa) dei medici è esplosa.

Vediamo un caso classico di paziente a cui è stata salvata la vita, ne parla Mark Siegel sul Washington Post:

“… mi sono occupato di una paziente di 23 anni, che poi aveva sofferto per lunghi mesi dolori alla schiena prima che un neurologo le prescrivesse una risonanza magnetica, aspettandosi un’ ernia al disco. Ho trovato invece un cancro alle ovaie espanso fino alla spina dorsale… La paziente, sottoposta ad un impegnativo intervento chirurgico e ad una massiccia chemioterapia, è stata praticamente curata… dalla provvidenza…”

Mark Siegel, il luminare per antonomasia, si è dimostrato un ignorantone e ha salvato una vita per un mero caso. Non ha saputo collegare il mal di schiena al cancro alle ovaie, ma la risonanza magnetica sì. Mark Siegel, in assoluto, resta un luminare ma rispetto ad una serie di esami oggi disponibili – come per esempio la risonanza magnetica – è diventato un ignorantone di prima categoria. Lui lo sa e chiede aiuto alla macchina… sempre!

La medicina non è più quella di una volta. Oggi, alla maggior parte delle persone con dolori alla schiena, è prescritta una risonanza magnetica. Trent’anni fa la cosa era impensabile!

Tra il 1975 ed il 2005 i costi della sanità sono esplosi. Ma la differenza tra il 1975 del 2005 non sta in un aumento dei prezzi, è essenzialmente una differenza nel modo in cui la medicina è praticata.

Oggi il medico sa di non sapere, ovvero sa che una lunga serie di esami sofisticati può individuare malattie che lui non è minimamente in grado di diagnosticare dai sintomi a sua disposizione. Nella stragrande maggioranza dei casi questo non avviene… ma a volte avviene! E questo fa la differenza nella condotta concreta dei medici.

In una condizione del genere, infatti, cosa succede? Semplice, quando un paziente si presenta lamentando un mal di schiena si prescrive una lunga serie di test diagnostici costosissimi. Solo in questo modo ci si para le spalle da eventuali azioni giudiziarie. Sì, perché, oggi più che mai, ci sono anche quelle di cui tenere conto.

L’esito di un simile comportamento è chiaro: esplosione dei costi sanitari e insignificante aumento dei benefici nella salute dei pazienti. Certo, qualcuno scoprirà il suo tumore latente, ma la stragrande maggioranza dei pazienti perderà solo tempo e denaro.

Il frequente ricorso a medici specialisti, l’estensivo utilizzo di procedure diagnostiche tecnologizzate, una accresciuta varietà di interventi chirurgici… ecco la medicina del terzo millennio, così diversa nei costi da quella del 1975 ma non molto diversa nei risultati.

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Il problema è tanto maggiore quanto più è qualcun altro – rispetto al medico/paziente – a pagare.

In Europa il pagatore è lo stato, che conosce bene questa domanda potenzialmente illimitata di servizi sanitari pressoché inutili e vi pone un freno controllandone l’accesso attraverso il controllo delle prescrizioni mediche. Una sorta di razionamento ufficiale o quantomeno ufficioso che frena il comportamento precauzionale dei medici.

Tra medici e burocrazia si forma come un patto implicito di questo tenore: “il governo ci dica qual è la disponibilità di risorse e noi medici ci adegueremo, è chiaro che non vogliamo rogne dalle denunce dei pazienti”.

Con il razionamento dei servizi sanitari  il sistema europeo ha saputo contenere virtuosamente i costi. E laddove non c’è riuscito i costi sono stati convertiti in “tempi di attesa” e liste interminabili quanto scoraggianti.

Negli Stati Uniti il pagatore sono invece le assicurazioni, ovvero soggetti che non hanno certo il potere di una burocrazia statale, vero potere forte del nostro tempo.

Ma c’è dell’altro,  a peggiorare il divario tra i continenti c’è un diverso sistema giudiziario. Negli Stati Uniti il contenzioso per errori medici è molto più esoso e tollerato, il che sospinge verso il parossismo le costosissime condotte precauzionali dei medici.

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La dinamica appena descritta va sotto il nome di “medicine-premium”. Gli altri tentativi di spiegare la differenza di costi tra la sanità europea e sanità  statunitense sembrano lacunosi, almeno sul piano fattuale.

C’è chi ha tirato di nuovo in ballo un vecchio cavallo di battaglia come quello della  selezione avversa.

Riassumiamolo: si ritiene che le ha compagnie assicurative possano di fatto vendere il loro prodotto  solo a persone sicure di utilizzarlo. Il risultato è che l’assicuratore perde quei clienti che non avevano alte probabilità di pretendere rimborsi, ed acquisisce solo clienti che plausibilmente avanzeranno richieste costose. Per questo deve mantenere prezzi molto elevati.

Ma l’assicurazione sanitaria pagata dal datore di lavoro, che è alla base del sistema assicurativo sanitario statunitense, tende a mitigare la potenziale selezione aversa.

Inoltre, anche nel mercato delle assicurazioni individuali, nei fatti ci suggerisce che le assicurazioni sanitarie siano in grado di aggregare il rischio efficientemente. Rinvio qui al lavoro di Mark Pauly e Bradley Herring (Pooling Health Insurance Risks).

Ma c’è di più, ci si potrebbe chiedere “perché proprio ora?” Perché i costi esplodono ora? Il meccanismo della selezione avversa è presente da sempre!

E c’è poi un’altra difficoltà per i sostenitori della selezione avversa, la difficoltà di spiegare perché il programma statale Medicaid non è in grado di contenere i costi sanitari rispetto a quelli pagati dalle assicurazioni private. In linea di principio, se lo Stato fosse più efficiente nel finanziare la sanità, allora la spesa per i pazienti inseriti nei programmi governativi dovrebbe essere inferiore, ma non è così. L’ “esperimento” di utilizzare Medicaid per finanziare la spesa sanitaria delle persone con più di 65 anni negli Stati Uniti non ha ridotto il costo sanitario di quel gruppo demografico.

E ancora: come mai altri paesi – esempio Singapore – finanziano il sistema con assicurazioni private senza questo genere di inconvenienti?

Infine ci sono gli argomenti psicologici: chi è scrupoloso nel curarsi è scrupoloso anche nell’assicurarsi. Contrariamente all’ipotesi della selezione avversa le evidenze ci dicono l’esatto contrario, e la psicologia spiega bene questa evidenza contraria.

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Un’altra ipotesi punta sui prezzi gonfiati ed è sintetizzata nello slogan di Gerald Anderson “It’s The price, is stupid”.

Secondo questa ipotesi i pazienti americani pagano cari i servizi sanitari poiché sono alla mercé di dottori e ospedali. Si recupera indirettamente il concetto di asimmetria informativa tra medico e paziente, ma questa volta non in senso tecnico bensì per spiegare una sorta di “sfruttamento”.

Il problema è che Anderson non compara prezzi specifici americani e prezzi europei per i medesimi servizi. Guarda semplicemente alla spesa complessiva e ai risultati in termini dilongevità dei pazienti confrontando USA e Francia: a fronte di una spesa molto superiore gli americani non hanno affatto una longevità superiore. Da cio’ si conclude che i prezzi americani sono pompati.

Ma questa linea di pensiero deve fare i conti con il lavoro di Wennberg secondo cui l’utilizzo dei servizi sanitari – e la conseguente spesa complessiva – varia molto anche tra regioni americane senza che varino i  risultati. Diventa chiaro che la variabile prezzo ha ben poco da dirci.

Ma come mai una medicina così iper-tecnologizzata consegue poi risultati così “miseri”?

Innanzitutto, al margine, i miglioramenti, almeno in termini di longevità, sono minimi anche a fronte di grandi investimenti. La cosa non ci meraviglia.

Abbiamo detto che nella stragrande maggioranza dei casi tutta la pila di sofisticatissimi esami che ci vengono prescritti dà esito negativo!

Poi, nel mirino degli investimenti forse non c’è solo la longevità. I costi per avere unasofferenza del paziente più contenuta sono un mero spreco per chi misura tutto in termini di longevità.

La longevità non è sempre una variabile ottimale per misurare “i risultati”. Sulla longevità incidono anche gli omicidi, gli incidenti stradali, l’aria pulita, le diete, lo stile di vita, gli esercizi, lo sport, il fumo, i fattori genetici, le condizioni di lavoro, i pensionamenti anticipati. Pensare che sanità e longevità abbiano un canale privilegiato di collegamento è un’approssimazione azzardata.

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Tra le altre cause del divario USA-UE c’è chi parla di alti profitti e di cattiva gestione delle assicurazioni. C’è anche chi parla di free riding: ai non assicurati viene di fatto ugualmente garantita una certa copertura. Tuttavia, numeri alla mano, fattori come questi incidono veramente poco nel dar conto dei differenziali di spesa.

Quanto alle molte cause legali, possono tranquillamente rientrare nella spiegazione legata ai comportamenti prudenziali della classe medica.

Robin Hanson ha un’altra spiegazione: si ricorre ai servizi sanitari per mostrare ai malati che ci preoccupiamo di loro, non per migliorare la loro salute. Di conseguenza, se la salute non migliora non dobbiamo meravigliarci, il problema è secondario nella testa dell’utente. Un’ipotesi del genere spiega al meglio i numerosi studi che mostrano piccole differenze nei risultati a fronte di enormi differenze nella spesa. Ora, in Europa questo genere di “sprechi segnaletici” è arginato dal filtro della classe medica a sua volta manovrata dai fili della burocrazia centrale. Ma negli USA il cliente è libero (per di più assicurato) è puo’ cos’ sfogare il suo esibizionismo e il suo desiderio di “prendersi cura”.

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Sintesi:

• Molti servizi sanitari non sono né in assoluto necessari né in assoluto non necessari.
• i costi e i benefici di certi esami sono difficili da calcolare.
• Procedure come la diagnostica per immagini danno benefici quasi nulli, o che comunque non emergono a livello statistico.
• Nella nostra testa – e quindi anche in quella dei dottori – l’idea di fare qualcosa prevale sempre sull’idea di non far nulla, specie di fronte ad un paziente preoccupato che soffre.
• Il medico al momento di prendere le sue scelte è solo.

Ebbene, cosa crea questo insieme di cose? Un’immensa zona grigia che si presta a decisioni dove l’arbitrio ha quasi sempre una giustificazione.

E’ chiaro che se a sobbarcarsi i costi è un terzo, si procederà in modo precauzionale senza troppo curarsi dei costi. A maggior ragione se c’è rischio di denunce.

Come uscirne?

Prima via: razionare le cure e al contempo comprimere la responsabilità dei medici (vedi sopra).

Seconda via: trasformare i costi monetari in costi non monetari (liste d’attesa eccetera).

Queste sono le vie scelte dall’ Europa.

In alternativa, terza via: stabilire nelle assicurazioni una franchigia estremamente elevata. L’idea è l’assicurazione sanitaria non dovrebbe coprire le spese mediche correnti ma dovrebbe assomigliare piuttosto ad una copertura catastrofale a lungo termine.

Quarta via: ticket. Alzarli in modo drastico affinché il contributo del cliente alla spesa sia significativo.

Una quinta via è quella seguita dall’Olanda: un assicurazione obbligatoria per tutti i cittadini con più di 18 anni. Lo Stato definisce il livello essenziale delle prestazioni che ogni compagnia deve offrire, il prezzo non è libero ma fissato dall’amministrazione per tutti i clienti della compagnia. L’idea è quella di introdurre una concorrenza non solo, come già avviene in alcune regioni italiane, fra strutture sanitarie, ma anche fra finanziatore del servizio.

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Il messaggio da portare a casa: non possiamo avere un sistema sanitario che sia al contempo universale ed economicamente sostenibile, a meno che gli utenti vengano resi responsabili.

Una risonanza non si nega a nessuno.

Mi sono occupato di una paziente di 23 anni che aveva sofferto per lunghi mesi di dolori alla schiena prima che un neurologo le prescrivesse una risonanza magnetica, aspettandosi un' ernia al disco. Ho trovato invece un cancro alle ovaie espanso fino alla spina dorsale... La paziente, sottoposta ad un impegnativo intervento chirurgico e ad una massiccia chemioterapia, è stata curata dalla provvidenza...

Dr. Mark Siegel

Per capire cosa sia la Sanità oggi bisogna innanzitutto ficcarsi in testa questo concetto: praticamente tutti gli esami medici esistenti potrebbero essere in qualche modo decisivi per curarvi, anche se quasi sicuramente saranno inutili. Lo stesso dicasi per la consultazione degli specialisti.

Aggiungo solo che sia gli esami che i servizi resi dallo specialista hanno costi elevati… di più!

Tutto cio' è un portato dell' abbondanza: ieri non esistevano queste possibilità e non esistevano quindi nemmeno tutti i problemi connessi all' abbondanza.

Una volta il mondo era più semplice: per le infezioni c' erano gli antibiotici, per le malattie più gravi le vaccinazioni. Il resto non era granché e si poteva anche crepare in pace.

Visto come stanno le cose, la cura si trasforma puntualmente in un inferno per il budget di chi si affida al principio di precauzione, e in campo sanitario il bias della precauzione è diffusissimo. Se poi, come dice Hanson, la spesa sanitaria è diventata essenzialmente "segnale del prendersi cura”, il baratro finanziario è dietro l’ angolo!

Fare o non fare un esame?

La razionalità imporrebbe calcoli astrusi e innaturali (alberi di probabilità, indicizzazioni, formule di bayes…). Meglio allora lasciarla perdere ed affidarsi al principio di precauzione. Così ragionano un po’ tutti in questo ambito.

Se nel 2011 dite ad un medico: "questo è il tuo paziente, sta male, esegui la diagnosi e la terapia che ritieni più opportune", lui sarà facilmente in grado di giustificare la spesa di un’ autentica fortuna, e lo farà senza indugio, specie se lo minacciate con possibili denunce qualora fallisca nell' intento.

L' abbondanza ci ha messo in crisi, siamo all' angolo.

Tutto sommato l' Europa riesce ancora a porre un freno a questa deriva poiché l' accesso alle cure e agli esami non è libero ma razionato tramite l' intermediazione del medico. Un noto primario ebbe a dire in un' eloquente intervista: "il governo ci dica qual è il budget e noi medici ci adegueremo". Parole sante che spiegano bene come funziona da noi. Il medico è un sacerdote intermediario riconosciuto dal Potere che somministra la “credenza” e controlla il popolo dei malati.

Anche i "segnalatori" più indefessi si tranquillizzano se il loro "medico di fiducia" non ordina certi esami.

Ma gli USA, essendo un paese libero, hanno un accesso libero alle cure: paga l' assicurazione.

E si capisce allora come la spesa sanitaria sia esplosa: quando tizio si ammala si presenta dal medico e chiede di essere curato, poiché il conto verrà saldato dall' assicurazione, il medico si sbizzarrisce, le uniche statistiche che avrà in testa sono quelle relative alle denunce di malpractice.

Cresce la spesa, cresce il costo dell' assicurazione, crescono i non assicurati.

D' altra parte, che gli americani godano di maggiori cure mediche non è poi così evidente. Al margine il miglioramento in termini di salute (e minor sofferenza) è minimo. Gran parte della spesa serve a “segnalare il prendersi cura”. Il colpo di grazia, poi, lo dà uno stile di vita insalubre. L’ osservatore dei dati resta confuso e pensa ad una cattiva organizzazione del sistema, non parliamo poi dell’ osservatore “ideologizzato”.

Eppure, la maggiore quantità e qualità dell' offerta sanitaria d' oltreoceano sembra un dato ormai acclarato.

Per carità, una domanda così forte di "salute" ha anche aspetti positivi: gran parte dell' innovazione nel settore si finanzia ormai quasi esclusivamente su quel libero mercato, l' unico nel mondo che tiri veramente. Noi europei in questo siamo free rider che campano da decenni importando i frutti del dinamismo yankee in campo sanitario.

Al mercato non si puo' rinunciare, pena l' immobilismo.

Come rimediare?

Fare in modo che il malato paghi anche di tasca sua: alzare la franchigia assicurativa lasciando che le compagnie si occupino solo di eventi catastrofici (sopra i 30.000 euro?). Insomma, trasformare la "copertura dei costi sanitari" - ora incentivata in vari modi - in una vera "assicurazione sanitaria".

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Ottima lettura il libro scritto sul tema da Arnold Kling: crisi d' abbondanza. Fa il punto con chiarezza su cos’ è e come funziona la sanità oggi nel mondo. Per chi invece vuole trepidare ed indignarsi anziché capire, non resta che stare al palo dell’ aneddotica scandalista in stile Gabanelli/Lucarelli. Con tutti i fari puntati sulla scena del delitto.