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martedì 21 giugno 2016

La salute come merce

Nei paesi più avanzati è il mercato che distribuisce i beni, eppure esistono delle eccezioni per le quali sembrano valere leggi differenti, qui vorrei occuparmi dei servizi sanitari.
Ma cosa caratterizza questo bene per ricevere un trattamento tanto particolare? Alcuni studiosi hanno teorizzato sul punto, oggi l’ortodossia individua due caratteristiche.
1) BENE ESSENZIALE. Si tratta di un bene primario il cui accesso deve essere garantito a tutti per ragioni etiche;
2) SELEZIONE AVVERSA. Se l’assicurazione sanitaria fosse libera i “cagionevoli” avrebbero un incentivo a sottoscriverla e, poiché l’assicuratore questo lo sa, il prezzo medio di una polizza sarebbe più elevato del dovuto. Da qui la necessità di un’assicurazione universale.
Ma l’ortodossia non soddisfa.
Anche il cibo è un bene essenziale, eppure nessuno si sogna di nazionalizzare i supermercati. Se proprio si vuole far qualcosa per i più bisognosi si stampano dei buoni (food stamps) e si distribuiscono.
La selezione avversa, poi, è un concetto teoricamente valido ma che non trova riscontri nella realtà dei fatti, e il motivo è presto detto: le persone più scrupolose nel condurre una vita sana sono anche le più inclini ad assicurarsi parando ogni rischio sanitario. Diciamo che la coscienziosità è una loro prerogativa e si fa sentire in tutti gli ambiti della vita.
Bisogna quindi percorrere altre vie. Ecco allora due singolari caratteristiche della merce-salute da cui vale la pena partire.
1) SHOW YOU CARE (SYC). La salute è un ambito in cui ostentare quanto teniamo ai nostri cari e a noi stessi: “per mio figlio voglio il meglio!”, “io mi curo, sono un tipo coscienzioso… io”. La sindrome SYC trova qui manifestazioni particolarmente acute. Vogliamo pensarci a rischio zero anche quando i rischi sono ineliminabili.
2) LOTTERIA DELLA DIAGNOSI (LD). Nella sanità moderna ci sono molti esami molto costosi che molto probabilmente non serviranno a niente… ma che nonostante tutto potrebbero salvarti la vita! Si pone allora il problema se prescriverli o meno. Un buon avvocato, per esempio, potrebbe mettere nei guai un medico che non avesse somministrato quel particolare esame che si sarebbe dimostrato decisivo, cosicché la prudenza fa sì che vengano somministrati tutti, ma in questo modo la diagnosi diventa costosissima. Il fatto è che alcuni paesi sembrano pieni di “buoni avvocati”.
Prima di far interagire i diversi concetti menzionerei un fatto clamoroso che tende a sfuggirci.
FATTO: si registra da tempo un’ampia convergenza di opinioni sulla mancata correlazione tra spesa sanitaria e salute. Questo è vero superata una certa soglia che i paesi avanzati si sono lasciati alle spalle da decenni.
Sebbene il fatto sia clamoroso, chi è consapevole del SYC non viene certo colto di sorpresa.
si
Per estrarre qualche considerazione dalle premesse fatte, puo’ essere utile distinguere il sistema sanitario USA dal sistema sanitario UE: anche se i due sistemi sono molto più simili di quel che si pensi, vale la pena di sfruttare le differenze per individuare punti forti e punti deboli, e magari immaginare così un sistema ottimale che metta insieme il meglio.
Il sistema USA è finanziato da poche grandi assicurazioni regolamentate, quello UE da un’unica assicurazione pubblica.
Sul lato dell’offerta, le differenze sono ancora minori: negli USA il privato gioca un ruolo importante ma ormai anche nella UE il privato accreditato avanza, in alcuni paesi nordici siamo  oltre il livello statunitense.
Il sistema USA costa meno: l’offerta è più produttiva. Questo probabilmente è dovuto alla forte base privata nella produzione dei servizi.
Il sistema USA è più innovativo. Le macchine negli ospedali UE vengono dagli USA.
Il sistema USA registra produce una spesa sanitaria molto maggiore. Cio’ fa sì che esistano parecchi cittadini senza copertura sanitaria.
Perché?
E’ un effetto combinato  di LD e SYC.
Descrivo allora brevemente il contributo di LD. Se mi ammalo vado dal mio dottore privato il quale mi prescrive TUTTI gli esami più costosi. Perché mai non dovrebbe farlo? lui è incentivato ad agire così per mettersi al riparo da ogni rischio legale, io non faccio certo resistenza, tanto paga l’assicurazione.
E l’assicurazione? Si tratta di organismi para-statali, le loro rendite sono più che altro politiche, la spesa non le preoccupa, l’importante è controllare il settore. Credete forse che Obama avrebbe potuto mettere in piedi la sua riforma con l’ostracismo delle grandi assicurazioni?
Poi c’è il contributo di SYC. L’accesso diretto alle cure, tipico del sistema USA, scatena la sindrome SYC in una gara al rialzo: “io scelgo di curare i miei figli più di te perché io voglio il meglio di loro mentre tu - che sei un genitore degenere - no”. Su uno che ragiona così la pubblicità ha un certo effetto, inutile negarlo.
Nella UE, per contro, non esiste un accesso diretto alle cure, non esiste nemmeno la pubblicità dei trattamenti sanitari!, i medici delle ASL – praticamente degli impiegati statali - fanno da provvidenziale filtro.
Una volta un boss della corporazione medica ebbe a dire: “il governo ci dica quanto vuole spendere e noi provvederemo”. Nei periodi di vacche grasse la politica dà il via libera e il protocollo degli esami da prescrivere diventa generoso, nei periodi di crisi viene dato lo stop e ai medici viene il braccino. Guarda caso. Qualcosa che “serve” quando il PIL è positivo, non “serve” più quando siamo in recessione.
Con il filtro dei medici ASL non c’è trippa per gatti (pardon, per gli avvocati). Anche la sindrome SYC viene tenuta sotto controllo: una volta che il genitore è andato dal medico della mutua si sente in pace con se stesso, sente di aver fatto il suo dovere di buon padre di famiglia.
Ora, cerchiamo di immaginarci il sistema ideale.
Sulla qualità ci sono pochi problemi: picchi a parte sia il sistema sanitario USA che quello UE assicurano una buona qualità.
Il sistema ideale dovrebbe costare poco come quello USA, e magari essere altrettanto innovativo.
Anche questo primo obiettivo è abbastanza facile da realizzare, basta privatizzare l’offerta e creare una certa concorrenza. Ed è proprio quello che sta accadendo sempre di più anche in Europa con il fenomeno del privato accreditato.
D’altro canto, il sistema ideale dovrebbe pesare meno sul consumatore. Come si possono contenere LD e SYC?
Dobbiamo prendere lezioni dal sistema UE? Non necessariamente.
Innanzitutto le assicurazioni dovrebbero essere deregolamentate: oggi sono costrette al prezzo unico e a passare attraverso il datore di lavoro per paura di una inesistente selezione avversa.
Il consumatore dovrebbe partecipare direttamente alla spesa attraverso cospicue franchigie  in modo tale che l’assicurazione intervenga di fatto solo in casi “catastrofici” (per esempio sopra i 15.000 euro). In questo modo il consumatore terrebbe sotto controllo LD dicendo al suo dottore: “ma quanto cazzo mi fai spendere, datti una calmata e prescrivimi solo esami che mi servono veramente”.
Se la cosa non bastasse, sarebbe bene che lo stato fissi dei protocolli governativi al fine che anche SYC non faccia troppi guai. In questo senso degli ospedali pubblici potrebbero fungere da riferimento.
sick
Il sistema ottimale, in poche parole, è quello di Singapore: eccellenza a buon mercato. La spesa sanitaria è il 3% del PIL (per chi pensa che il problema siano le assicurazioni).
Finanziamento (conti sanitari individuali) e offerta (ospedali e dottori) sono in gran parte privati ma ci sono anche ospedali pubblici per ancorare le tariffe impedendo al SYC di scatenarsi, così come ci sono delle polizze base e un numero limitato di alternative, tanto per non confondere gli utenti.
Certo, resta fuori l’innovazione, ma non si puo’ avere tutto. L’innovazione, consoliamoci, è un bene su cui è facile costruire una rendita parassitaria non è necessario realizzarla in prima persona, che se la spupazzino gli altri, noi copieremo. In questo senso l’Europa insegna.

lunedì 20 giugno 2016

5 Why Do We Spend So Much on Healthcare? ------- Priceless: Curing the Healthcare Crisis (Independent Studies in Political Economy) by John C. Goodman

Why Do We Spend So Much on Healthcare?Read more at location 1230
Note: Gli usa spendono di + x avere -? E' vero il contrario Costo sociale e costo all' utenza Costi occulti: attesa Contare le risorse a parità di risultato Outcomes: cancro e speranza di vita. Resta comunque assodato che gli stili di vita siano i fattori + influenti Non c' è gran differenza tra governo e assicurazioni (regolamentate) La grande convergenza Ricetta: 1. HSA 2. assicurazione che rimborsa ai costi standard Edit
Note: 5@@@@@@@@@@@@@@@@ Edit
The Path We Are OnRead more at location 1234
Note: TITOLO Edit
Why We Are on an Unsustainable PathRead more at location 1259
Note: TITOLO Edit
We Don't Have Too Many Unmet Healthcare Needs; We Have Too FewRead more at location 1286
Note: TITOLO Edit
Cost-Control Policies That Don't WorkRead more at location 1306
Note: TITOLO Edit
Do Other Countries Have the Answer?Read more at location 1523
Note: TITOLO Edit
United States spends far more than any other country and enjoys mediocre health outcomes.Read more at location 1524
Note: ORTODOSSIA Edit
We may be spending less and getting more.Read more at location 1526
Note: VERITÀ Edit
It is also unquestioned dogma for New York Times columnist Paul Krugman.Read more at location 1536
Note: DOGMA KRUGMAN Edit
When you and I buy something, the cost to us is the price we pay for it. But that is not necessarily true for society as a whole. The social cost of something may be a whole lot more or a whole lot less than what people actually spend on it,Read more at location 1538
Note: COSTO PRIVATO E COSTO SOCIALE Edit
As previously noted, in the United States and throughout the developed world, the market for medical care has been so systematically suppressed that no one ever sees a real price for anything.Read more at location 1540
Note: IN GIRO NN C È UN PREZZO Edit
To make matters worse, other countries are more aggressive than we are at shifting costs and hiding costs.Read more at location 1545
Note: COSTI NASCOSTI Edit
formal accounting ignores the cost of rationing in other countries.Read more at location 1547
Note: RAZIONAMENTO Edit
In Greece, patients spend nearly as much on bribes and other informal payments as they do on formal costs such as insurance co-pays.Read more at location 1548
Note: GRECIA Edit
One way to pay doctors is to pay market prices—whatever fees are necessary to induce them to voluntarily provide medical services. Another way is to draft them and pay them little more than a minimum wage—as the government has done in the past in times of war. Obviously, the second method involves a lot lower spending figure. But to economists, the social cost is the same in both cases.Read more at location 1550
Note: L ESEMPIO DEI DOTTORI Edit
The reason? To economists, the social cost of having one more man or woman become a doctor is the next best use of that person's talents. Instead of becoming a doctor, the pre-med student might have become an engineer, say, or an architect. So what society as a whole must give up in order to have one more doctor is the loss of the engineeringRead more at location 1553
Note: COSTO SOCIALE COSTO OPPORTUNITÀ Edit
This cost, called opportunity cost, is independent of how much doctors actually get paid.Read more at location 1556
Note: OPPORTUNITY COST INDIPENDENTE DALLO STIPENDIO Edit
The opportunity cost of a hospital, for example, is the value of a commercial office building or some other use to which those same resources could be put.Read more at location 1558
there is another way to assess the cost of healthcare. We can count up the real resources being used.Read more at location 1560
Note: CONTABILITÀ ALTERNATIVA Edit
On this score, the United States looks really good.58 As Table 5.1 (from the latest OECD report59) shows, the United States has fewer doctors, fewer physician visits, fewer hospital beds, fewer hospital stays, and less time in the hospital than the OECD average.Read more at location 1562
Note: USA OK: FA TUTTO CON MENO DOTTORI MENO POSTI LETTO MENO... Edit
the only area where we spend more is on technology (MRI and CT scans, for example), as shown in Table 5.2Read more at location 1565
Note: SOLO LA TECNOLOGIA Edit
Almost a decade ago, Mark Pauly, a professor of healthcare management at the University of Pennsylvania's Wharton School, estimated the cost of healthcare across different countries based on the use of labor (doctors, nurses, etc.) alone.60 The finding: the United States spends a lot less than such northern European countries as Iceland, Sweden, and Norway and even less than Germany and France.Read more at location 1569
Note: PAULY MISURA IN ORE LAVORATE Edit
What about outcomes? Do we get more and better care for the resources we devote? Here the evidence is mixed.Read more at location 1572
Note: OUTCOME? Edit
we replace more knees per capitaRead more at location 1573
Note: ORTOPEDIA Edit
too many tonsillectomies and Caesarean births,Read more at location 1574
Note: CESARI Edit
five-year cancer survival rates. The United States basically leads the world.Read more at location 1575
Note: CANCRO Edit
Studies show almost no relationship between aggregate spending on health and population mortality.Read more at location 1576
Note: SPESA E SALUTE. NO CORRELATION Edit
Nonetheless, life expectancy statistics are a favorite of the critics, since Americans don't score very high.Read more at location 1577
Note: SPERANZA DI VITA Edit
Interestingly, one study found that if you remove outcomes that doctors have almost no impact on—death from fatal injuries (car accidents, violent crime, etc.)—US life expectancy jumps from No. 19 in the world to No. 1,Read more at location 1578
Note: RIMUOVI LE CAUSE NN SANITARIE US N.1 OHSFELDT SCHNEIDER Edit
The general consensus of the literature, however, is that there is virtually no relationship between total healthcare spending and life expectancy across countries.Read more at location 1583
Note: SPESA E SPERANZA. NO CORRELATION Edit
What the Right and the Left Don't Understand About Healthcare in Other CountriesRead more at location 1590
Note: TITOLO Edit
the belief that other healthcare systems are radically different from our own. They aren't.Read more at location 1592
Note: DIFFERENZA TRA SISTEMI SANITARI. POCA Edit
Take the United States and Canada. I would say that the healthcare systems of these two countries are 80 percent the same. In both countries, third-party payers pay the vast majority of medical expenses.Read more at location 1596
Note: THIRD PARTY Edit
In both countries, normal market forces have been completely suppressed.Read more at location 1598
Note: ZERO PREZZI Edit
Healthcare in both places, therefore, is bureaucratic,Read more at location 1599
Note: BUROCRAZIA Edit
in Canada, government is the third-party payer, whereas in the United States, about half of all spending is private. The mistake is assuming that there is a substantial difference between public and private insurance in the United States. There isn't. As we have seen, Medicare in the United States is managed almost everywhere by private contractors, and much of Medicaid is privately managed as well.Read more at location 1600
Note: MEDICARE È PRATICAMENTE PRIVATA Edit
one out of every four Medicare enrollees and a substantial majority of Medicaid enrollees are enrolled in private health plans, even though government is paying the bill.Read more at location 1603
private insurers pay providers the same way that the government pays.Read more at location 1604
Note: RIMBORSI SPESE Edit
private insurance in the United States is so heavily regulated that there is no important difference between the public and the private sector.Read more at location 1605
Note: REGOLAMENTAZIONE PESANTE Edit
There is far more difference within US healthcare than there is difference between the US and other countries.Read more at location 1612
Note: INFRA E INTRA Edit
People on the left and right who are prone to stress the differences between US healthcare and the healthcare of other countries invariably ignore the 80 percent commonality and focus on the remaining 20 percent. On the left, the focus is usually on the ways we appear to be worse; on the right, the focus is usually on the ways we appear to be better. But even here the differences are narrowing, and I expect that trend will continue.Read more at location 1616
Note: DIFFERENZE: POCHE E CONVERGENTI Edit
Another way in which people get misled is in assuming that differences in health outcomes are mainly due to how the medical bills are paid. Yet, differences in health outcomes are far more related to lifestyle, culture, and personal behavior.Read more at location 1629
Note: ALTRO BAS: L INTERPRETAZIONE DELL OUTCOME Edit
A Radically Different Approach: I Cut Healthcare Spending in HalfRead more at location 1636
Note: TITOLO. SOLUZIONI Edit
we know a lot more than you may think we know about how to reduce healthcare spending.Read more at location 1637
Note: RIDURRE LA SPESA Edit
there are techniques that will work. If we employ them, it appears that we could reduce US healthcare spending per capita to about the same level as the average developed country, in nominal terms. But wait a minute. In making this claim, aren't I guilty of the same “fatal conceit” that I warned against? How do I know what will work? Actually, I don't know. What I do know is that certain kinds of incentives motivate others to find out what works for them.Read more at location 1639
Note: UNA QUESTIONE DI INCENTIVI Edit
Let patients pay for all routine primary care and all diagnostic screening tests from a Health Savings Account that they own and control.Read more at location 1643
Note: HSA E FRANCHIGIE Edit
Create special HSA accounts for the chronically illRead more at location 1644
Note: CRONICI Edit
providersRead more at location 1645
domestic medical tourism—with the third party paying only what the care would cost at low-cost, high-quality facilities and with the patients paying all the additional costs if they choose to seek care from other facilities.Read more at location 1646
Note: MINIMO Edit
WhyRead more at location 1849
Note: Quando conti i non assicurati, tieni conto che: 1. molti nn sono cittadini americani (specie immigrati illegali) 2. molti possono permettersi l' assicurazione 3. molti hanno diritto a medicaid ma non si iscrivono 4. un nn assicurato americano riceve + servizi di un assicurato canadese Edit
conventional wisdom in health policy: access to healthcare is determined by price,Read more at location 1850
alternative visionRead more at location 1853
major barrierRead more at location 1853
time price of care and other non-price rationing mechanismsRead more at location 1854
one of every three uninsured people in this country is eligible for a government programRead more at location 1939
A RAND report on expanding Medicaid coverage in Oregon turned up some positive effects.29Read more at location 4099
However, economist Robin Hanson points out that about two-thirds of these effects occurred after being accepted into the program, before any care was actually received.Read more at location