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mercoledì 4 dicembre 2019

I PROBLEMI DELLA SANITA' USA SPIEGATI BENE

Un libro sul sistema sanitario americano. Chiaro, analitico, semplice... e quindi convincente.
Il problema: laggiù si spende il doppio che da noi senza avere guadagni in termini di salute.
Un po' è dovuto al fatto che sono più ricchi di noi. Il ricco non spende molto più del povero in alimenti, abbigliamento o trasporti. Lo fa in istruzione, case e salute. Una casa nelle metropoli USA costa il doppio che da noi, la retta delle grandi università USA è pazzesca, non dovrebbe stupire che la sanità sia laggiù molto più cara. Eppure il punto non sta lì.
L'osservazione di partenza è che le cure mediche negli Stati Uniti - ma anche in Europa - sono cambiate dagli anni '70. Si sono introdotte nuove procedure diagnostiche e terapie innovative, eseguite da medici specializzati costosi che utilizzano costose attrezzature. Si tratta di progressi apprezzabili, ma come finanziare il sistema?
Sulla sanità americana i miti proliferano. Non parlo delle cazzate sui morti per strada e roba del genere. Parlo di "miti" con una base e sostenuti da persone serie. C'è, per esempio, chi pensa che sia possibile soddisfare la domanda di servizi medici senza far partecipare gli interessati alla spesa (paga il governo o l'assicurazione privata). Oggi le famiglie americane pagano di tasca propria una quota delle loro cure mediche inferiore a quasi tutti gli altri paesi. Di conseguenza, non esiste incentivo a controllare la spesa o a valutare percorsi terapeutici alternativi. L'idea che tutto possa funzionare senza incentivi è alquanto stiracchiata.
C'è chi incolpa i prezzi elevati. Questo mito è stato diffuso da alcuni importanti economisti della sanità, tra cui Uwe Reinhardt e Austin Frakt. Si basa su prove fragili. Reinhardt sottolinea come la spesa sanitaria pro-capite americana rispetto a quella di altri paesi si elevata senza guadagni in termini di longevità. Dal che deduce che si paga di più per gli stessi servizi medici. Ma l'evidenza diretta dice il contrario. La percentuale di lavoratori americani impegnata nel sistema sanitario è molto più elevata di quella degli altri paesi. Si spende di più perché si utilizzano più risorse in quel settore e non perché i prezzi sono di per sé più elevati: è la quantità non il prezzo a fare la differenza.
Altro mito propagato dall'economista David Cutler: la sanità USA puo' guadagnare in efficienza cambiando il modo in cui vengono retribuiti i medici. Molti studi, in effetti, ci dicono che pazienti simili in diverse località ricevono un trattamento molto più intenso senza risultati migliori. L'idea è quella di premiare i medici che scelgono i protocolli di trattamento più convenienti. Ma in pratica, non è così facile attuare una simile idea. Come possono statistici ed economisti superare il giudizio dei medici? Come sa chiunque ha creato un sistema di target per semplici venditori, è alquanto complicato non generare perniciosi effetti collaterali. Figuriamoci quando si tratta con medici e salute. Il sistema sarebbe sempre aggirabile.
Molti poi non si vogliono staccarsi dal mito dell' assicurazione sanitaria con copertura completa. Chi ce l'ha ne esalta le virtù... e te credo! In realtà quelle non sono assicurazioni vere e proprie. Le assicurazioni reali, tipo l' assicurazioni antincendio, hanno premi bassi e vengono utilizzate raramente per proteggersi da perdite catastrofiche.
C'è poi chi indica modelli che funzionano: Canada, Singapore, Svizzera. I dubbi che possano girare bene negli USA sono fortissimi.
Canada (Europa). Il Canada impone limiti all'accesso delle cure che negli USA sarebbero mal tollerati. Ad esempio, gli americani sono da sempre incentivati a sottoporsi dall'età di 50 anni a screening preventivi sul cancro (tipo colonscopia). Il governo canadese, per contro, non ha ancora finanziato l'attrezzatura o gli specialisti per realizzare un simile programma. I canadesi non scendono in strada protestando per questo "limite". Forse il fatto che riguardi tutti comprime l'invidia verso chi ha di più e anche l'istinto di imitarlo.
Singapore. E' il sistema favorito dagli economisti di destra. Tutti devono avere un'assicurazione "catastrofica" per la quale gli indigenti ricevono sussidi. Il resto si paga dai conti privati di risparmio sanitario. Funziona a Singapore perché la classe media è disposta a risparmiare piuttosto che a spendere. Ma gli iper-consumisti americani sono disposti a fare altrettanto?
Svizzera. ha un sistema di assicurazioni sanitarie concorrenti, con tutti i cittadini tenuti ad acquistare l'assicurazione. Il rigore svizzero garantisce che il 99.9% dei cittadini sia assicurato. Ho l'impressione che negli USA l'obbligo resterebbe per lo più sulla carta.
Insomma, la radice di tutti i problemi sembrerebbe risiedere nell'accesso diretto alle cure senza un corrispondente pagamento diretto dell'interessato. Cambiare è difficile, considerata anche la cultura libertaria di quel paese. Conclusione: i problemi della sanità USA sono più facili da diagnosticare che da curare. Poiché non piace creare barriere all'accesso dei servizi, si finisce per utilizzarne una quantità enorme senza benefici reali. In Europa i medici "collaborano" con il governo (ovvero con chi paga), e possono fungere da "gatekeepers" se le finanze statali soffrono. Negli USA "collaborano" con il malato (ovvero con chi non paga) e non badano a spese. Ma come si possono ottenere risultati migliori pagando meno? Far partecipare alla spesa sanitaria anche il diretto interessato (ticket) sembra la via più promettente. Una cosa è certa, per gli USA il modo più efficace per migliorare le statistiche sanitarie sarebbe quello di ridurre omicidi, incidenti stradali, obesità e abuso di sostanze. Lì si che c'è margine da sfruttare. Sarebbe decisamente meglio spostare lì i fondi oggi investiti nella sanità.
#Amazon

AMAZON.IT
In Crisis of Abundance: Rethinking How We Pay for Health Care, economist Arnold Kling argues that the way we finance health care matches neither the needs of patients nor the way medicine is practiced. The availability of "premium medicine," combined with patients who are insulated from...

lunedì 29 maggio 2017

Politica sanitaria: copiare quello che funziona altrove

Affordable Excellence: The Singapore Health System by William A. Haseltine
E’ importante conoscere la storia del sistema sanitario migliore del mondo…
… Affordable Excellence tells the story of the Singapore healthcare system, how it works, how it is financed…
Il costo è minimo…
… Singapore spends less on healthcare than any other high-income country, both as measured by fraction of the Gross Domestic Product spent on health and by costs per person…
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Singapore: 50 anni di boom economico…
… In just 50 years, Singapore transformed itself from a low-income country to one that has one of the highest per capita incomes in the world…
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Prima lezione: nella politica sanitaria la path dependence è fortissima, tornare indietro è difficile. Per questo programmare è molto utile (e un dittatura illuminata è avvantaggiata)…
… One point that emerges clearly: decisions made early on affect the course of later history. Once begun, it is very difficult to revise health finance and delivery systems, as such decisions profoundly affect the lives of individuals and economies…
Oggi i sistemi sanitari sono essenzialmente di tre tipi
… To finance healthcare, should countries adopt a mixture of private and public insurance as does the United States, the state approach to healthcare finance and operations as in the United Kingdom, or the public–private partnerships of Germany and Japan?…
Singapore, al contrario, punta sulla responsabilità personale del cittadino
… an entirely different approach be taken, that of Singapore, where emphasis is placed on individual responsibility supported by an enabling state…
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L’invecchiamento della popolazione porterà la discussione sulla sanità al centro del dibattito politico…
… The world's most developed countries are facing a crisis of confidence in their healthcare systems. Costs are rising…
Singapore insegna la programmazione. Al momento la sua sanità è programmata per i prossimi 30 anni
… Singapore is relatively unique amongst governments in its ability to plan for the future. In the past, the government has planned and successfully executed, over a 30-year period… Today, the emphasis is on planning for the coming demographic crises…
Gli USA spendono molto? Singapore propone un modo per calmierare i costi…
… In the United States, healthcare accounts for almost 18 percent of the GDP and is rising. Most developed economies are facing twin demographic problems… The Singapore system offers a guide to controlling costs…
Il problema degli USA sono le assicurazioni private?
No, esistono anche a Singapore, nella sanità meno costosa che garantisce a tutti l’eccellenza.
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Ma le obiezioni alla proposta di copiare non mancano: Singapore è un caso unico: sono in pochi, sono una dittatura illuminata
… In writing this volume, I have often been told that Singapore is unique and lessons learned are not applicable elsewhere… Others believe only a government with a long tenure in power (Singapore's ruling People's Action Party has been in power since independence in 1965)… Some even go so far as to describe Singapore as a dictatorship… such a healthcare system can only be imposed by a controlling government…
Per quanto l’obiezione sia ficcante cio’ non ci esime dallo studiare cio’ che funziona.
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In effetti le tre condizioni cardine per costruire “il sistema sanitario nazionale migliore del mondo” non sono ubique…
… They are long-term political unity, the ability to recognize and establish national priorities, and the consistent desire for collective well-being…
Sulla sanità pesano mille variabili…
… Health would be affected by almost every aspect of life in an urban setting: housing, water supply, food supply, air quality, waste disposal, road traffic, parks, tree planting, and more…
La complessità è tale che stabilire delle priorità è l’operazione più importante.
All’inizio Singapore si occupò con successo dei bisogni minimi, quelli tipici del terzo mondo…
… Wisely, the initial focus in Singapore was on public health: putting proper sanitation procedures in place, controlling infectious diseases, all successful efforts. Early initiatives were launched to provide clean water, develop a vaccination program, and guarantee access to basic medications, clean food, and more…
Ma forse bisogna gettare un’occhiata più generale sul paese per coglierne al meglio le caratteristiche.
Singapore e Hong Kong: differenze tra le due tigri…
… A competitive, winner-takes-all society, like colonial Hong Kong in the 1960s, would not be acceptable in Singapore…To even out the extreme results of free-market competition, we had to redistribute the national income…
Il sistema pensionistico
… One important solution Lee and his ministers found was the Central Provident Fund (CPF). It was set up during British colonial rule as a compulsory savings program for workers to build a nest egg for retirement… The CPF has become one of the key pillars supporting social stability…
I contributi obbligatori:
… Mandatory contribution rates have risen over the years and now stand at 16 percent of wage for employers and 20 percent for employees. After age 50, the rates decrease…
La parte privata della pensione resta notevole…
… it helps control costs by instilling in patients a sense of responsibility about their spending—after all, it is their money to save or spend…
Donne e istruzione…
… Specifically, women's health education was deemed essential to the future of the country…
La responsabilizzazione è al centro di tutto…
… If anything may be identified as the guiding philosophy behind Singapore's success, it is Lee's conviction that the people's desire to achieve and succeed must never be compromised by an overgenerous state. The government made certain that Singaporeans developed and retained a sense of responsibility…
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Il sistema sanitario è molto capillare
… An early move was to bring primary care services closer to the people by developing a network of satellite outpatient dispensaries and maternal and child health clinics….
Il singolo contribuisce sempre alla spesa sanitaria che lo riguarda: chi paga apprezza (e controlla)
… The ideal of free medical services collided against the reality of human behaviour, certainly in Singapore. My first lesson came from government clinics and hospitals. When doctors prescribed free antibiotics, patients took their tablet or capsules for two days, did not feel better, and threw away the balance. They then consulted private doctors, paid for their antibiotics, completed the course, and recovered….
La prevenzione ha un ruolo importante, così come la promozione di certi stili di vita salubre.
Il conto individuale sanitario è al centro di tutto…
… the Plan announced the creation of Medisave, Singapore's individual medical savings plan…
Serve per pagare l’assicurazione sanitaria, l’ospedale e i tickets…
… Workers contribute a certain percentage (set by the government) to their individual accounts, as do their employers. The money can then be used to pay for health services as well as health insurance plans… Medisave enables patients to pay their share of their healthcare bill…
Scaricare gran parte della spesa sul cittadino contribuisce a controllare i costi…
… It has also had the effect of keeping national healthcare costs low by shifting a large portion of expenses to individuals and their employers…
I 5 obbiettivi:
1. promuovere la salute,
2. promuovere la responsabilità individuale,
3. assicurare servizi di eccellenza,
4. creare competizione nell’offerta dei servizi,
5. regolare la concorrenza per combattere le posizioni di rendita.
Franchigie e i tickets sono il cuore del sistema: per ogni dollaro tirato fuori da terzi, il provato deve versare la sua quota…
… making patients pay directly a part of their healthcare expenses, excessive demand for services could be mitigated and overreliance on state welfare or third-party medical insurance…
Anche per questo vengono incentivate fiscalmente solo le assicurazioni che ne fanno largo uso…
… To avoid overreliance on comprehensive insurance programs that provided first-dollar coverage, the government incentivized the purchase of health insurance schemes with features such as deductible and co-payment components and guaranteed renewals by restricting the use of Medisave to only plans that met these requirements. Insurance plans that provided first-dollar coverage were viewed as playing a major role in raising costs in countries where they are readily available…
Lo stato fissa rigorosi pacchetti sanitari standard in modo da rendere trasparente l’offerta e la relativa concorrenza…
… The basic package had to be affordable and be provided by hospitals receiving government subsidies…
I pacchetti vengono revisionati di frequente…
… The package should be reviewed frequently to reflect, among other things, the purchasing power of Singaporeans and productivity increases in medical science…
Infatti, il problema della competizione sanitaria è sempre lo stesso…
… patients rely on doctors for advice and are themselves generally unaware of better or competing alternatives…
Il problema dell’offerta confusa
… Oversupply or overabundance of choices would in turn drive healthcare costs up rather than keep them in check…
La sanità è un bene particolare: di fronte alla confusione il consumatore tende a spendere in modo eccessivo per mandare segnali a terzi: “io sono un tipo che si prende cura dei suoi cari e di se stesso!”.
Trasparenza, prezzi sul web e offerte omogenee dissipano la confusione…
... One step the Ministry of Health has taken to stoke competition is to provide price transparency by publishing the hospital bills for common illnesses on its website…
Singapore: capitalismo calibrato
… I view Singapore's chosen approach to the healthcare market as a kind of highly-calibrated capitalism…
Esistono anche ospedali pubblici con lo scopo di tenere a bada i cartelli del privato…
… This approach is seen in the fact that it funds public hospitals and other care facilities but also encourages the participation of private hospitals and clinics…
L’intervento pubblico è importante in molti ambiti del sistema sanitario. Ecco un breve elenchino…
… Situations that might demand government action included preventing an oversupply of healthcare services, moderating demand, and creating incentives to keep costs down… For example, over the years, intervention has included creating and adjusting medical savings programs, sponsoring insurance programs, providing subsidies to hospitals and polyclinics, determining the number of beds and their distribution in public hospitals, funding new medical schools, regulating the number and type of doctors who can practice in the country, and regulating and limiting the type and number of private insurance programs available to Singaporeans…
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Ma vediamo più da vicino gli esiti brillanti che ha fatto registrare questa impostazione…
… By most common measures, the nation has achieved noteworthy outcomes in all areas of healthcare. It has increased the life expectancy of its citizens; increased infant survival rates, and achieved one of the lowest under-five mortality rates in the world. Singapore's cancer survival rates are similar to Europe's, while its cardiovascular disease death rate is half that of the rest of the Asia Pacific region…
Aspettativa di vita, mortalità infantile, mortalità neonatale, diabete, cancro, malattie infettive… il sistema sembra reggere senza fatica il confronto con quelli occidentali più avanzati.
Ma i risultati diventano da record se analizziamo i costi
… A quick look at cost comparisons with other nations brings the point home… The United States, for example, spends almost 18 percent of GDP on healthcare. Singapore, on the other hand, spends slightly under four percent of GDP. The government's expenditure for healthcare has been slightly under one percent, far less than other most developed countries… Singapore's Healthcare Expenditure… less per capita than any other high-income economy…
La soddisfazione dei clienti
… Not only does Singapore perform well in terms of achieving world-class outcomes, the quality of care as experienced by consumers is also one of the system's highest accomplishments. The Ministry of Health regularly conducts “Patient Satisfaction Surveys”…
Qualche esempio più specifico in tema di costi…
… the cost of an angioplasty in the United States is almost 83,000, while in Singapore the cost is about 13,000. A gastric bypass in the United States is almost US70,000, while in Singapore the cost is 15,000… Singapore's per capita expenditure was just over US2,000 in 2009…
Record!…
… Figures on government-only expenditure for the world's healthcare systems also show Singapore as the leader in keeping costs under control… Per capita studies reveal that in 2008, the government spent over 600 for care, while the United States spent almost 3,500, the United Kingdom over 2,600, Japan about 2,300… Singapore government expenditure as a percentage of total government expenditure was around eight…
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Certo, questi risultati possono essere ottenuti anche grazie ad alcuni vantaggi. Infrastrutture
… Along with its excellent system of medical care, Singapore has developed an infrastructure that helps support healthy living and general wellness…
A Singapore, per esempio, non esiste campagna: tutto è una grande città omogenea! Il che, per molti versi, facilita le cose.
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e adesso, qualche considerazione conclusiva.
Il problema USA sono le assicurazioni private? Non si direbbe visto che le ha anche la "miglior sanità al mondo" è finanziata dai privati.
Dubbi sul successo di Singapore: S. è un piccolo stato. S. è una dittatura. Quel che lì funziona altrove non funzionerà.
Singapore ci insegna la strada: prima lo sviluppo economico e poi la sanità d’eccellenza.
Medisave: conto individuale sanitario. Serve per pagare gli ospedali e le assicurazioni. Il contributo privato al finanziamento del sistema è sostanziale per responsabilizzare i cittadini e tener sotto controllo i costi.
L’intervento pubblico è basilare e la sua funzione è chiara: calmierare ma soprattutto ordinare la concorrenza.
Di fronte alla confusione e all’incertezza il consumatore di sanità tende a spendere in eccesso per segnalare il fatto che si prende cura di sè e dei propri cari. Un’offerta ordinata neutralizza questo bias.
Anche a questo scopo esiste un pacchetto di base ben preciso e dei pacchetti standard messi insieme a livello governativo che le assicurazioni devono offrire potendo concorrere solo sui prezzi.
Costi. Gli Stati Uniti hanno un servizio sanitario tra i più costosi al mondo, spendono il 18% del PIL per curarsi. Quasi 7.000 dollari a testa, e di questi 3.500 ce li mette lo stato. Il 52% della spesa resta sulle spalle dei privati i quali devono rivolgersi alle assicurazioni. Nei più avanzati paesi europei la sanità è socializzata, forse è poco innovativa ma costa molto meno: solo un 8/9% del PIL, circa 3.000 dollari a testa di cui 2600 ce li mette lo stato attingendo alla fiscalità generale. Il carico della spesa sui privati è solo un residuale 14% (contro il 52% degli USA!), le assicurazioni sono così ridimensionate. Ma il divario nei costi è dovuta alla presenza massiccia delle assicurazioni e alla loro azione di lobbing? Prima di rispondere occorre farsi un giro a Singapore, ovvero "il paese con la Sanità migliore del mondo". Lì il carico sui privati (e quindi l’affidamento alle assicurazioni) raggiunge il 65%, ben oltre quello USA. I livelli qualitativi garantiti sono di eccellenza - sopravanzano sia gli USA che l'Europa - ma soprattutto i costi del servizio sono estremamente compressi: giusto 2000 dollari a testa, il 4% del PIL (in Europa è il doppio!).

giovedì 6 agosto 2015

Affordable Excellence: The Singapore Health System by William A. Haseltine

Punti toccati da William A. Haseltine nel suo Affordable Excellence: The Singapore Health System
  • La programmazione è essenziale. In Sanità la path dendence è forte, le abitudini si consolidano... 
  • Il problema USA sono le assicurazioni private? Non si direbbe visto che le ha anche la "miglior sanità al mondo" è finanziata dai privati... 
  • Tre sistemi sanitari: 1) mix di assicurazioni pubbliche e private USA) 2) statalismo (UK) 3) assicurazione pubblica con servizi con di accreditamento (Germania Italia)... 
  • La crisi demografica arriva e la lezione della Sanità di S. deve essere appresa quanto prima: funziona!… 
  • Dubbi: S. è un piccolo stato. S. è una dittatura. Quel che lì funziona altrove nn funzionerà...
  •  Sanità di S.: costi bassi qualità eccellente. Perchè?... 
  • Unità politica di lungo termine. Consente di programmare...
  • Stabilire razionalmente delle priorità. Il che significa: prima lo sviluppo economico poi un SS all'altezza... 
  • Medisave: conto individuale sanitario. Serve per pagare gli ospedali e le assicurazioni. Il contributo privato al finanziamento del sistema è sostanziale... 
  • Cinque punti: 1) cultura della salute 2) responsabilità individuale 3) competizione 4) intervento pubblico x calmierare il mercato... 
  • Incentivate solo le assicurazioni con franchigia e co-payement...
  •  Esiste un piano base garantito ed economico fornito da privati accreditati... 
  • Competizione nella fornitura dei servizi. Molte scelte disomogenee possono aumentare i costi anzichè diminuirli (vedi Hanson) cosicchè il governo si occupa di rendere omogenee le categorie d'intervento e trasparenti i prezzi. Qs pregiudica l'innovazione? Pazienza, sull'innovazione si può "parassitare" oppure si stabiliscono programmi a parte (premi, sussidi)... 
  • scelte omogenee: significa che le diagnosi sono categorizzabili (diagnosi di stato). Questo frena le rendite da asimmetria informativa
  • Altri interventi: sussidia gli ospedali, premia i migliori, incentiva gli ingressi. Disincentiva o incentiva la domanda e regola l'ingresso dei medici accompagnando gli aggiustamenti demografici Indici di qualità: aspettativa di vita mortalità infantile mortalità primi 5 anni sopravvivenza cancro malattie vascolari... 
  • Livelli di soddisfazione alti... 
  • Costi. 4% PIL spesa complessiva 1% spesa governativa. Costo medio x abitante 2000 dollari. L' 8 della spesa governativa va in sanità... 
  • S. ha dei vantaggi oggettivi: pochi immigrati poca campagna..
  • Gli Stati Uniti hanno un servizio sanitario tra i più costosi al mondo, spendono il 18% del PIL per curarsi. Quasi 7.000 dollari a testa, e di questi 3.500 ce li mette lo stato. Il 52% della spesa resta sulle spalle dei privati i quali devono rivolgersi alle assicurazioni. Nei più avanzati paesi europei la sanità è socializzata, forse è poco innovativa ma costa molto meno: solo un 8/9% del PIL, circa 3.000 dollari a testa di cui 2600 ce li mette lo stato attingendo alla fiscalità generale. Il carico della spesa sui privati è solo un residuale 14% (contro il 52% degli USA!), le assicurazioni sono così ridimensionate. Ma il divario nei costi è dovuta alla presenza massiccia delle assicurazioni e alla loro azione di lobbing? Prima di rispondere occorre farsi un giro a Singapore, ovvero "il paese con la Sanità migliore del mondo". Lì il carico sui privati (e quindi l’affidamento alle assicurazioni) raggiunge il 65%, ben oltre quello USA. I livelli qualitativi garantiti sono di eccellenza - sopravanzano sia gli USA che l'Europa - ma soprattutto i costi del servizio sono estremamente compressi: giusto 2000 dollari a testa, il 4% del PIL (in Europa è il doppio!).
continua

mercoledì 20 novembre 2013

*Affordable Excellence*

*Affordable Excellence*:

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Il sistema sanitario di Singapore è considerato da molti come il migliore del mondo (con il 3% del PIL garantisce a tutti l' eccellenza): la spesa sanitaria è per lo più privata e la fornitura dei servizi è per lo più pubblica.

La spesa privatizzata tiene sotto controllo la domanda e le limitazioni imposte dall' alto nella scelta della cura risparmiano frustrazioni all' utente sanitario medio sempre in preda alla sindrome spendacciona dello "show to care".

In realtà anche i servizi sanitari sono forniti in concorrenza dai privati ma poiché il governo sa che l'eccesso di scelta in questo settore disorienta il consumatore e accresce i prezzi (vedi Robin Hanson) si occupa di rendere omogenea l'offerta e trasparenti i prezzi.