Come mai in molti paesi europei la sanità è socializzata? All’enigma tenta di rispondere David Friedman nel suo saggio “Should Medicine be a Commodity?”. Perché la sanità non è una merce come le altre?
Nel saggio si pretende di risolvere la questione applicando una metodologia d’analisi di stampo economicista. Ci sono obiezioni a questa via, alcune di natura filosofica (di cui si è già dato conto link ), altre di natura pratica.
Dissipiamo subito gli equivoci intorno al link tra sanità e povertà: non esiste, non stiamo parlando di povertà. Chi ritiene che una persona povera abbia comunque diritto di accesso ai servizi sanitari risolve il suo problema con una redistribuzione delle risorse a monte senza dover agire sul mercato della salute. E a chi dice che l’esigenza sanitaria puo’ essere improvvisa e molto costosa si fa presente che esistono anche le assicurazioni sanitarie che smussano queste caratteristiche. Se invece si socializza la sanità è evidentemente per altri motivi.
C’è chi pensa che il valore della vita non possa essere misurato con la moneta. Ma questa posizione è difettosa…
… The real comparison is not between life and money but between life and other things people value--leisure, consumption goods, education for their children, housing, et multa caetera…
Che le cose non stiano in questi termini, poi, lo vediamo tutti i giorni:
… Anyone who both smokes and believes the conclusions of the surgeon general's report is deliberately trading life--an increased probability of dying of heart disease or lung cancer--for the pleasure of smoking…
Il valore infinito della vita implica un’inconcepibile vita a rischio zero.
… the assumption that life is infinitely valuable imply that we should take no avoidable risks--no sky diving, no skiing, no skin diving--it also implies a society wholly devoted to achieving a single goal…
Esperimento mentale che taglia la testa al toro:
… Few of us would agree to be hung tomorrow in exchange for a payment of a million dollars, or even ten billion. Does not that imply that our value for life is very high and perhaps infinite? No. It proves that money is of no use to a corpse…
Inoltre:
… studies of wage differentials in hazardous professions generate value of life estimates well below a million dollars…
La questione consente di mettere in evidenza alcuni errori di valutazione molto comuni:
… Suppose there is some individual who requires--and does not get--a ten million dollar operation to save his life. Further suppose that ten million dollars is precisely the sum spent, during a year, by all the people in the U.S. in order to have mint flavor in their toothpaste… we have no intuition for how much the importance of a trivial pleasure is increased when it is multiplied by two hundred million… we end up comparing the value of one life to the value of a trivial pleasure to one person, or perhaps a few… Suppose I know that by eliminating mint flavor from my toothpaste I can avoid a one in 200 million chance of my own death. That is, in some sense, an equivalent problem… Put this way, the answer is far from obvious…
Alcuni sostengono che tutti hanno “diritto alla vita”, per cui hanno diritto di accesso a quei mezzi – in particolare le cure sanitarie – che consentono di allungarla. Ma un simile argomento deve essere dismesso per le sue conseguenze controintuitive:
… One difficulty with this argument is that it proves too much. Medical care is not the only thing whose consumption affects life expectancy… Nutrition, clothing, housing, education… The concept of a right to life makes sense as my right to have other people not kill me. It does not make sense as a blank check against the rest of the human race for anything that extends my life…
Altri sostengono che il metodo economico si attaglia a problemi dove c’è una scelta che riguarda il gusto. L’ambito sanitario non rientra nel novero poiché siamo nell’ambito dei fatti oggettivi. No:
… The problem with this argument is that decisions about medical care, like most decisions human beings make, involve issues of both fact and value…
E noi sappiamo molto bene che “tutto è mischiato”.
Altri sostengono che la salute è elemento essenziale 8e quindi da garantire con i voucher) affinché il soggetto compia le scelte di cui si occupa l’economia:
… One consequence of lack of medical care may be a drastic reduction in the number of available alternatives--a cripple cannot become an athlete, to take a particularly sharp example. Hence, it is said, while poor people may not have any general right to be given money, they do have a right to be provided with medical care. It is claimed that this argument justifies medical vouchers…
L’argomento è fallace: con i soldi garantisci ancora più scelte che con i voucher:
… argument proves too much--many inputs other than medical care affect our future choices… argument for vouchers appears to contain a simple error of logic--the proposal to increase choice in fact reduces it… removing the requirement that the money be spent on medical care obviously increases choice…
C’è poi chi fa notare che sul mercato sanitario l’informazione è scarsa e riguarda, al limite, solo la cura di quelle malattie molto ricorrenti.
… The assumption of perfect information seems most appropriate for goods that are purchased repeatedly… Some medical purchases seem to fit this pattern--cold medicines, for example, are used repeatedly, providing the customer an opportunity to determine which ones do noticeably better than others at relieving his symptoms… For many medical services the situation is far worse. Few of us break our bones often enough to form a competent opinion of the skills of those who set them… our willingness to pay for drugs or services reflects only very approximately their real value to us…
Per questo problema esistono alcune soluzioni di mercato:
… One is to voluntarily shift the decision, and the associated costs and benefits, to some organization better informed than the individual consumer… health insurance, for example…
Non esenti da problemi:
… how to decide which insurance company to trust. One solution is to purchase life and health insurance in the same package…
Un’altra soluzione consiste nello spendere tempo per informarsi consultando i report. Di sicuro nell’epoca della rete i costi d’informazione sono crollati.
Ma ci sono anche gli enti certificatori:
… Another solution is for some expert body to certify the quality of drugs or physicians; a familiar example in another field is the Underwriter's Laboratory…
C’è poi il metodo delle garanzie (oggi inefficiente):
… Another solution is a guarantee. If customers believe that they are ignorant about the effects of drugs and that the drug companies are not, they should strongly prefer drugs produced by companies that assume liability for unexpected side effects--and be willing to pay more for the drugs sold by such companies… Under our present system liability rules are determined by the courts and waivers are unenforceable. The customer ends up paying for the malpractice insurance whether or not he thinks it is worth the price…
Poi ci sono le soluzioni governative, per esempio l’etichettatura:
… What about governmental solutions? The obvious one is for the government to generate information, leaving the customer free to decide for himself how to make use of it. A familiar example is the labeling of cigarettes…
Ma c’è un problema (grave):
… Although the government may have superior information about the side effects of a drug or the consequences of smoking, the consumer has superior information about his own values… In the case of physicians, this is an argument for certification and against licensing… Physicians are licensed, and unlicensed physicians are forbidden to practice. Similarly, although there is some control over the labelling of drugs… keep drugs off the market until the FDA has approved them… present policies assume customers who are not only poorly informed but irrational…
Ma c’è un altro modo – triste ma credibile - per spiegare queste distorsioni tipiche della regolamentazione governativa:
… An alternative explanation is that the chief objective of at least some regulation is the welfare not of the patient but of the doctor… This raises a general issue frequently ignored by those who wish to substitute governmental for private decisions. Even if the government is better informed than the individual, the individual has one great advantage in making decisions about his own welfare--he can be trusted to have his welfare as one of his principal objectives…
Ogni volta che entra in campo la regolamentazione governativa, entra in campo il controllore e il noto bias del controllore:
… If the FDA licenses a drug that turns out to have disastrous side effects, the result is a front page story and the end of the career of whoever made the decision. If it refuses to license a useful drug, the result is to keep a cure rate from rising--say from 92% to 93%. The total cost may be very large, but it is not very visible… So far as I know nobody has yet done a comparable study attempting to estimate the net effect, in either dollars or lives, of FDA regulations restricting the introduction of potentially dangerous drugs…
C’è poi il problema delle informazioni asimmetriche:
… It involves situations in which one party to a transaction has information that the other lacks, and there is no (convincing) way to share the information with the other party…
Qui il problema è chiaro nel mercato delle auto usate: poiché è lecito sospettare un “piccolo imbroglio” l’acquirente accetta solo prezzi più bassi rispetto a quelli che accetterebbe senza il “piccolo imbroglio” messo in preventivo. Cosicché, se il rivenditore non fa alcun “piccolo imbroglio”, la macchina andrà invenduta mentre avrebbe potuto esserlo in condizioni di trasparenza. Ma un affare oggettivo che sfuma è un mero spreco in termini di efficienza. Ecco, nella sanità il problema si ripropone: chi stipula un’assicurazione sanitaria conosce i suoi punti deboli in termini di salute ma si guarda bene dal rivelarli. l’assicurazione lo sa e prende le sue contromisure.
Una possibile soluzione di mercato alla cosiddetta “selezione avversa”:
… One market solution is a group policy. If an insurance company insures all the employees of a firm together, the sample of insured individuals is only slightly biased towards bad risks, since the existence of the insurance is only a minor factor in determining who chooses to work for that company…
Spesso è il governo ad acuire il problema: ricordo un assicurazione che assicurava solo i testimoni di Geova (la loro onestà è proverbiale). la pratica fu messa fuori legge. Spesso è contrario alla legge persino uno screening preventivo accurato dell’assicurando.
C’è anche una ragione meramente empirica che rassicura sul problema della selezione avversa: dai dati non sembra presentarsi. Perchè? Perché i più “onesti” sono anche i più inclini a preservare la propria salute. Evidentemente c’è una correlazione tra scrupolosità etica e scrupolosità nella cura della propria persona. Ma qui sconfiniamo nella psicologia.
Poi ci sono le soluzioni governative…:
… The obvious governmental solution is a group policy for the entire population--national health insurance…
… Con tutti i loro problemi, a partire da questo:
… If provided by a bureaucrat god perfectly informed about the appropriate level of coverage and all the associated administrative details, and suitably tailored to the requirements of different customers, it would be more efficient than the private alternative…
Senza dimenticare quest’altro:
… Consider an individual deciding whether to stay an extra day in the hospital. The cost of doing so is $ 200. The value to him, in terms of a slight reduction in the chance of a relapse, is $ 50. If he is paying his own bills, he goes home. If the insurance company is paying more than 3/ 4 of the cost, he stays…
Eh già, laddove c’è un’assicurazione c’è azzardo morale. Come combatterlo. In modo tutto sommato intuitivo: far partecipare corposamente alla spesa, stabilire delle franchigie e dei minimali oppure delle vere e proprie coassicurazioni:
There are several ways in which the costs of moral hazard can be reduced. One is coinsurance--if the insured is responsible for part of the bill, he has at least some incentive to keep it down… Moral hazard applies to government health insurance just as it does to private health insurance… The advantage of the private system is that insurance will occur only if the gain due to risk sharing (or other advantages) at least balances the cost imposed by moral hazard—otherwise…
Un altro problema è la competizione imperfetta che vige nel settore sanitario. Poca competizione, prezzi più alti.
Qui il maggior colpevole è il governo:
… The main hindrances to competition on that part of the market are the result of government interference--the prohibition on advertising the price of medical services and the restriction on entry to the profession, both enforced by state regulation of who can practice medicine. The same applies to the retailing of medicine; advertising of the prices of prescription drugs has frequently been illegal…
C’è però anche un rischio monopoli:
… What about imperfect competition resulting from economies of scale in the medical industry? Examples are drug research, hospitals, and physicians in sparsely populated areas…
Diciamo che qui ci sarebbe spazio per un intervento pubblico, senonché le prove precedenti dell’anti-trust lasciano alquanto a desiderare se giudicate come strumento di difesa del consumatore. Le ragioni sono sempre le stesse. E allora, anche in questo caso, forse è meglio lasciar perdere per non peggiorare le cose.
… My own conclusion, considering both the theoretical arguments and historical experience, is that regulation of monopolies may never be desirable, and certainly is not in cases that fall substantially short of complete and very long-lived monopoly…
E che dire delle possibili esternalità in ambito sanitario?
… An externality is a cost (or benefit) that one individual's actions impose on another. A public good can be described as a positive externality… If I get inoculated against a contagious disease, that reduces the chance that I will infect you--a positive externality. If my drug company discovers a new family of drugs, that provides information useful to other companies. If I spend money on keeping myself healthy, that benefits all those who care for me and would be made unhappy by my illness…Economic theory suggests that the market will underproduce inoculations, drug research, and health because in each case the individual paying the cost receives only part of the benefit… All of these, however, are what I earlier described as mostly private (or at least, largely private) goods. In each case a large part of the benefit goes to the person who pays for it--I stay healthy because of my inoculation, the drug company makes money off its new drugs, and my own health probably gives more pleasure to me than to even the most altruistic of my friends…
Ma tutti i casi di esternalità citati riguardano beni privati: la mia vaccinazione fa bene a te non rischi il contagio ma fa bene innanzitutto a me. Di conseguenza l’intervento pubblico non è così necessario. Certo, puo’ esserci lo spazio per un piccolo intervento ma sappiamo bene che questa “discrezione” è difficile da ottenere: per i noti motivi di public choice una volta che il regolatore ci mette mano la sua azione diventa presto ipertrofica.
La conclusione del saggio:
… In most cases the failure of market implies that a sufficiently wise, powerful, and benevolent authority could improve--in terms of economic efficiency--the outcome of the market. In no case is there any clear reason to believe that assigning additional power to government--as government actually exists--would improve the situation; in many there is reason to believe that doing so would make it worse. In several cases existing problems are the direct result of government interference with the market…
COMMENTO PERSONALE
Ottimo saggio che si concentra sulle ragioni economiche. Non si tratta di ragioni conclusive ma comunque aiutano a prendere la decisione etica: poiché non esistono chiare ragioni che giustificano la produzione socializzata della sanità, allora prevale il criterio della libertà per cui il bene in questione non deve ricevere un trattamento differente da quello standard di mercato. In altri termini: la salute è una merce.
