Sanità USA: è la quantità, stupido (non il prezzo)

Riccardo Mariani

Adesso · 

Perché gli USA spendono molto più di noi nella sanità?

Perché sono più ricchi e si curano molto più di noi.
Non è questione di prezzo ma di quantità. Ok?

p.s. il fatto che non siano più "sani" di noi è irrilevante poiché il collegamento tra spesa sanitaria e salute sparisce completamente una volta superate soglie ben più basse di quelle di cui parliamo.

It’s not the prices, stupid. A response to Austin Frakt’s and Aaron Carroll’s NYTimes article

Austin Frakt and Aaron Carroll recently wrote a piece for the New York Times re-hashing Uwe Reinhardt’s fifteen-year-old argument (“It’s The Prices, Stupid”) that…

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Iscriversi a “Medicina”

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Ciao, sono un giovane idealista. Mi piacerebbe curare i malati e salvare vite umane, per questo mi sono iscritto alla facoltà di medicina. Sono un figo o no?

No.

Se solo ti iscrivessi ad economia diventando il manager dell’ospedale in cui sei destinato a finire come dottore, salveresti molte più vite e cureresti molti più malati.

I dottori oggi fanno così poco per la salute dei loro pazienti! Il loro apporto è pressoché insignificante.

Se vuoi star bene, è lo stile di vita che conta!

Certo, esistono anche cure mediche estremamente efficaci, ma per promuoverle bastano pochi dottori, che già oggi sono in eccesso.

Chi ha le capacità per laurearsi in medicina – e ne occorrono non poche – potrebbe avere ben altro impatto benefico sulla società iscrivendosi ad altre facoltà!

Ha senso iscriversi a questa facoltà solo se si crede di essere particolarmente adatti a questa professione e completamente inetti altrove.

Innanzitutto, diventare dottore è molto competitivo, al punto che parecchi rinunciano dopo qualche anno: ti rendi conto dello spreco di risorse che questa cosa comporta?!

Nei paesi sviluppati avere un dottore in più conta ben pocoper la salute pubblica. Il suo apporto è facilmente compensato con qualche centinaia di euro donato ad una ONLUS con gli attributi.

Al momento, per questioni meramente simboliche, i dottori sono ancora tra i professionisti più pagati, ciò significa che averne uno in meno lascia liberi molti fondi per donazioni  di sostanza.

I dottori godono della fiducia dei loro pazienti ma non hanno grande influenza sociale, ciò significa che non “servono” nemmeno per sponsorizzare cause meritevoli. Una starlettequalsiasi è più efficace: se Burioni dice “vaccinatevi!” lo ascoltano in quattro gatti, ma se lo dicesse Fiorello…

Come se non bastasse il laureato in medicina è difficilmente riciclabile. Mentre un fisico può anche diventare analista finanziario, tanto per dire, il dottore difficilmente potrà mai indirizzare altrove le sue pressoché inutili competenze.

Morale: volete migliorare il mondo? Iscrivetevi a medicina solo in mancanza di alternative.

Soldi e sanità

La sanità è un mercato caratterizzato da asimmetria informativa: il medico ne sa più del paziente ed entrambi sono consapevoli di questo fatto.

Ma è caratterizzato anche da ignoranza: il medico ne sa poco, ed è consapevole di questo fatto.

Nel tempo dei nuovi media l’ asimmetria informativa è destinata a ridursi, se non nei fatti nella consapevolezza degli attori, il che è sufficiente a risolvere il problema come sa bene chi conosce il meccanismo.

L’ignoranza informativa, invece, è destinata ad aumentare, almeno nella consapevolezza degli attori.

È  meglio quindi capire bene di cosa parliamo quando parliamo di “ignoranza”.

Partiamo dalla premessa che dietro un mal di testa può nascondersi un tumore. Chi puo’ dire con certezza che non sia così? Di certo non il medico, lui sul punto è “ignorante” e sa di esserlo.

Questa ignoranza ha profonde conseguenze sui costi sanitari. Vediamole.

Fino a non molti anni fa la maggior parte delle patologie comportava al più una visita del medico di famiglia e l’assunzione di qualche farmaco. Oggi è raro che il medico di famiglia non suggerisca di rivolgersi a medici specialisti, i quali non ti degnano di attenzione se non hai a rimorchio una pila di test diagnostici che loro si sentiranno chiamati ad integrare. Il punto chiave è che nella maggioranza dei casi i test diagnostici cui veniamo sottoposti non incidono per nulla sulla cura. Essi rispondono solo ad un criterio precauzionale, in quanto volti ad escludere diverse possibili cause della nostra patologia. Per esempio un tumore al cervello nel caso di mal di testa. Delle centinaia di test cui veniamo sottoposti nella nostra vita, la quasi totalità, fortunatamente, dà esito negativo. Ciononostante, il medico ce li prescrive, anche per alleggerirsi da eventuali responsabilità morali e materiali. Tanto i test sono lì, sono a disposizione, si possono eseguire. Ieri non c’erano ma oggi ci sono!

L’ignoranza dei medici non è dunque assoluta ma relativa. Relativa rispetto alla tecnologia che oggi e solo oggi è disponibile. In questo senso l’ignoranza (relativa) dei medici è esplosa.

Vediamo un caso classico di paziente a cui è stata salvata la vita, ne parla Mark Siegel sul Washington Post:

“… mi sono occupato di una paziente di 23 anni, che poi aveva sofferto per lunghi mesi dolori alla schiena prima che un neurologo le prescrivesse una risonanza magnetica, aspettandosi un’ ernia al disco. Ho trovato invece un cancro alle ovaie espanso fino alla spina dorsale… La paziente, sottoposta ad un impegnativo intervento chirurgico e ad una massiccia chemioterapia, è stata praticamente curata… dalla provvidenza…”

Mark Siegel, il luminare per antonomasia, si è dimostrato un ignorantone e ha salvato una vita per un mero caso. Non ha saputo collegare il mal di schiena al cancro alle ovaie, ma la risonanza magnetica sì. Mark Siegel, in assoluto, resta un luminare ma rispetto ad una serie di esami oggi disponibili – come per esempio la risonanza magnetica – è diventato un ignorantone di prima categoria. Lui lo sa e chiede aiuto alla macchina… sempre!

La medicina non è più quella di una volta. Oggi, alla maggior parte delle persone con dolori alla schiena, è prescritta una risonanza magnetica. Trent’anni fa la cosa era impensabile!

Tra il 1975 ed il 2005 i costi della sanità sono esplosi. Ma la differenza tra il 1975 del 2005 non sta in un aumento dei prezzi, è essenzialmente una differenza nel modo in cui la medicina è praticata.

Oggi il medico sa di non sapere, ovvero sa che una lunga serie di esami sofisticati può individuare malattie che lui non è minimamente in grado di diagnosticare dai sintomi a sua disposizione. Nella stragrande maggioranza dei casi questo non avviene… ma a volte avviene! E questo fa la differenza nella condotta concreta dei medici.

In una condizione del genere, infatti, cosa succede? Semplice, quando un paziente si presenta lamentando un mal di schiena si prescrive una lunga serie di test diagnostici costosissimi. Solo in questo modo ci si para le spalle da eventuali azioni giudiziarie. Sì, perché, oggi più che mai, ci sono anche quelle di cui tenere conto.

L’esito di un simile comportamento è chiaro: esplosione dei costi sanitari e insignificante aumento dei benefici nella salute dei pazienti. Certo, qualcuno scoprirà il suo tumore latente, ma la stragrande maggioranza dei pazienti perderà solo tempo e denaro.

Il frequente ricorso a medici specialisti, l’estensivo utilizzo di procedure diagnostiche tecnologizzate, una accresciuta varietà di interventi chirurgici… ecco la medicina del terzo millennio, così diversa nei costi da quella del 1975 ma non molto diversa nei risultati.

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Il problema è tanto maggiore quanto più è qualcun altro – rispetto al medico/paziente – a pagare.

In Europa il pagatore è lo stato, che conosce bene questa domanda potenzialmente illimitata di servizi sanitari pressoché inutili e vi pone un freno controllandone l’accesso attraverso il controllo delle prescrizioni mediche. Una sorta di razionamento ufficiale o quantomeno ufficioso che frena il comportamento precauzionale dei medici.

Tra medici e burocrazia si forma come un patto implicito di questo tenore: “il governo ci dica qual è la disponibilità di risorse e noi medici ci adegueremo, è chiaro che non vogliamo rogne dalle denunce dei pazienti”.

Con il razionamento dei servizi sanitari  il sistema europeo ha saputo contenere virtuosamente i costi. E laddove non c’è riuscito i costi sono stati convertiti in “tempi di attesa” e liste interminabili quanto scoraggianti.

Negli Stati Uniti il pagatore sono invece le assicurazioni, ovvero soggetti che non hanno certo il potere di una burocrazia statale, vero potere forte del nostro tempo.

Ma c’è dell’altro,  a peggiorare il divario tra i continenti c’è un diverso sistema giudiziario. Negli Stati Uniti il contenzioso per errori medici è molto più esoso e tollerato, il che sospinge verso il parossismo le costosissime condotte precauzionali dei medici.

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La dinamica appena descritta va sotto il nome di “medicine-premium”. Gli altri tentativi di spiegare la differenza di costi tra la sanità europea e sanità  statunitense sembrano lacunosi, almeno sul piano fattuale.

C’è chi ha tirato di nuovo in ballo un vecchio cavallo di battaglia come quello della  selezione avversa.

Riassumiamolo: si ritiene che le ha compagnie assicurative possano di fatto vendere il loro prodotto  solo a persone sicure di utilizzarlo. Il risultato è che l’assicuratore perde quei clienti che non avevano alte probabilità di pretendere rimborsi, ed acquisisce solo clienti che plausibilmente avanzeranno richieste costose. Per questo deve mantenere prezzi molto elevati.

Ma l’assicurazione sanitaria pagata dal datore di lavoro, che è alla base del sistema assicurativo sanitario statunitense, tende a mitigare la potenziale selezione aversa.

Inoltre, anche nel mercato delle assicurazioni individuali, nei fatti ci suggerisce che le assicurazioni sanitarie siano in grado di aggregare il rischio efficientemente. Rinvio qui al lavoro di Mark Pauly e Bradley Herring (Pooling Health Insurance Risks).

Ma c’è di più, ci si potrebbe chiedere “perché proprio ora?” Perché i costi esplodono ora? Il meccanismo della selezione avversa è presente da sempre!

E c’è poi un’altra difficoltà per i sostenitori della selezione avversa, la difficoltà di spiegare perché il programma statale Medicaid non è in grado di contenere i costi sanitari rispetto a quelli pagati dalle assicurazioni private. In linea di principio, se lo Stato fosse più efficiente nel finanziare la sanità, allora la spesa per i pazienti inseriti nei programmi governativi dovrebbe essere inferiore, ma non è così. L’ “esperimento” di utilizzare Medicaid per finanziare la spesa sanitaria delle persone con più di 65 anni negli Stati Uniti non ha ridotto il costo sanitario di quel gruppo demografico.

E ancora: come mai altri paesi – esempio Singapore – finanziano il sistema con assicurazioni private senza questo genere di inconvenienti?

Infine ci sono gli argomenti psicologici: chi è scrupoloso nel curarsi è scrupoloso anche nell’assicurarsi. Contrariamente all’ipotesi della selezione avversa le evidenze ci dicono l’esatto contrario, e la psicologia spiega bene questa evidenza contraria.

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Un’altra ipotesi punta sui prezzi gonfiati ed è sintetizzata nello slogan di Gerald Anderson “It’s The price, is stupid”.

Secondo questa ipotesi i pazienti americani pagano cari i servizi sanitari poiché sono alla mercé di dottori e ospedali. Si recupera indirettamente il concetto di asimmetria informativa tra medico e paziente, ma questa volta non in senso tecnico bensì per spiegare una sorta di “sfruttamento”.

Il problema è che Anderson non compara prezzi specifici americani e prezzi europei per i medesimi servizi. Guarda semplicemente alla spesa complessiva e ai risultati in termini dilongevità dei pazienti confrontando USA e Francia: a fronte di una spesa molto superiore gli americani non hanno affatto una longevità superiore. Da cio’ si conclude che i prezzi americani sono pompati.

Ma questa linea di pensiero deve fare i conti con il lavoro di Wennberg secondo cui l’utilizzo dei servizi sanitari – e la conseguente spesa complessiva – varia molto anche tra regioni americane senza che varino i  risultati. Diventa chiaro che la variabile prezzo ha ben poco da dirci.

Ma come mai una medicina così iper-tecnologizzata consegue poi risultati così “miseri”?

Innanzitutto, al margine, i miglioramenti, almeno in termini di longevità, sono minimi anche a fronte di grandi investimenti. La cosa non ci meraviglia.

Abbiamo detto che nella stragrande maggioranza dei casi tutta la pila di sofisticatissimi esami che ci vengono prescritti dà esito negativo!

Poi, nel mirino degli investimenti forse non c’è solo la longevità. I costi per avere unasofferenza del paziente più contenuta sono un mero spreco per chi misura tutto in termini di longevità.

La longevità non è sempre una variabile ottimale per misurare “i risultati”. Sulla longevità incidono anche gli omicidi, gli incidenti stradali, l’aria pulita, le diete, lo stile di vita, gli esercizi, lo sport, il fumo, i fattori genetici, le condizioni di lavoro, i pensionamenti anticipati. Pensare che sanità e longevità abbiano un canale privilegiato di collegamento è un’approssimazione azzardata.

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Tra le altre cause del divario USA-UE c’è chi parla di alti profitti e di cattiva gestione delle assicurazioni. C’è anche chi parla di free riding: ai non assicurati viene di fatto ugualmente garantita una certa copertura. Tuttavia, numeri alla mano, fattori come questi incidono veramente poco nel dar conto dei differenziali di spesa.

Quanto alle molte cause legali, possono tranquillamente rientrare nella spiegazione legata ai comportamenti prudenziali della classe medica.

Robin Hanson ha un’altra spiegazione: si ricorre ai servizi sanitari per mostrare ai malati che ci preoccupiamo di loro, non per migliorare la loro salute. Di conseguenza, se la salute non migliora non dobbiamo meravigliarci, il problema è secondario nella testa dell’utente. Un’ipotesi del genere spiega al meglio i numerosi studi che mostrano piccole differenze nei risultati a fronte di enormi differenze nella spesa. Ora, in Europa questo genere di “sprechi segnaletici” è arginato dal filtro della classe medica a sua volta manovrata dai fili della burocrazia centrale. Ma negli USA il cliente è libero (per di più assicurato) è puo’ cos’ sfogare il suo esibizionismo e il suo desiderio di “prendersi cura”.

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Sintesi:

• Molti servizi sanitari non sono né in assoluto necessari né in assoluto non necessari.
• i costi e i benefici di certi esami sono difficili da calcolare.
• Procedure come la diagnostica per immagini danno benefici quasi nulli, o che comunque non emergono a livello statistico.
• Nella nostra testa – e quindi anche in quella dei dottori – l’idea di fare qualcosa prevale sempre sull’idea di non far nulla, specie di fronte ad un paziente preoccupato che soffre.
• Il medico al momento di prendere le sue scelte è solo.

Ebbene, cosa crea questo insieme di cose? Un’immensa zona grigia che si presta a decisioni dove l’arbitrio ha quasi sempre una giustificazione.

E’ chiaro che se a sobbarcarsi i costi è un terzo, si procederà in modo precauzionale senza troppo curarsi dei costi. A maggior ragione se c’è rischio di denunce.

Come uscirne?

Prima via: razionare le cure e al contempo comprimere la responsabilità dei medici (vedi sopra).

Seconda via: trasformare i costi monetari in costi non monetari (liste d’attesa eccetera).

Queste sono le vie scelte dall’ Europa.

In alternativa, terza via: stabilire nelle assicurazioni una franchigia estremamente elevata. L’idea è l’assicurazione sanitaria non dovrebbe coprire le spese mediche correnti ma dovrebbe assomigliare piuttosto ad una copertura catastrofale a lungo termine.

Quarta via: ticket. Alzarli in modo drastico affinché il contributo del cliente alla spesa sia significativo.

Una quinta via è quella seguita dall’Olanda: un assicurazione obbligatoria per tutti i cittadini con più di 18 anni. Lo Stato definisce il livello essenziale delle prestazioni che ogni compagnia deve offrire, il prezzo non è libero ma fissato dall’amministrazione per tutti i clienti della compagnia. L’idea è quella di introdurre una concorrenza non solo, come già avviene in alcune regioni italiane, fra strutture sanitarie, ma anche fra finanziatore del servizio.

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Il messaggio da portare a casa: non possiamo avere un sistema sanitario che sia al contempo universale ed economicamente sostenibile, a meno che gli utenti vengano resi responsabili.

Politica sanitaria: copiare quello che funziona altrove

Affordable Excellence: The Singapore Health System by William A. Haseltine

E’ importante conoscere la storia del sistema sanitario migliore del mondo…

… Affordable Excellence tells the story of the Singapore healthcare system, how it works, how it is financed…

Il costo è minimo…

… Singapore spends less on healthcare than any other high-income country, both as measured by fraction of the Gross Domestic Product spent on health and by costs per person…

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Singapore: 50 anni di boom economico…

… In just 50 years, Singapore transformed itself from a low-income country to one that has one of the highest per capita incomes in the world…

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Prima lezione: nella politica sanitaria la path dependence è fortissima, tornare indietro è difficile. Per questo programmare è molto utile (e un dittatura illuminata è avvantaggiata)…

… One point that emerges clearly: decisions made early on affect the course of later history. Once begun, it is very difficult to revise health finance and delivery systems, as such decisions profoundly affect the lives of individuals and economies…

Oggi i sistemi sanitari sono essenzialmente di tre tipi…

… To finance healthcare, should countries adopt a mixture of private and public insurance as does the United States, the state approach to healthcare finance and operations as in the United Kingdom, or the public–private partnerships of Germany and Japan?…

Singapore, al contrario, punta sulla responsabilità personale del cittadino…

… an entirely different approach be taken, that of Singapore, where emphasis is placed on individual responsibility supported by an enabling state…

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L’invecchiamento della popolazione porterà la discussione sulla sanità al centro del dibattito politico…

… The world's most developed countries are facing a crisis of confidence in their healthcare systems. Costs are rising…

Singapore insegna la programmazione. Al momento la sua sanità è programmata per i prossimi 30 anni…

… Singapore is relatively unique amongst governments in its ability to plan for the future. In the past, the government has planned and successfully executed, over a 30-year period… Today, the emphasis is on planning for the coming demographic crises…

Gli USA spendono molto? Singapore propone un modo per calmierare i costi…

… In the United States, healthcare accounts for almost 18 percent of the GDP and is rising. Most developed economies are facing twin demographic problems… The Singapore system offers a guide to controlling costs…

Il problema degli USA sono le assicurazioni private?

No, esistono anche a Singapore, nella sanità meno costosa che garantisce a tutti l’eccellenza.

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Ma le obiezioni alla proposta di copiare non mancano: Singapore è un caso unico: sono in pochi, sono una dittatura illuminata…

… In writing this volume, I have often been told that Singapore is unique and lessons learned are not applicable elsewhere… Others believe only a government with a long tenure in power (Singapore's ruling People's Action Party has been in power since independence in 1965)… Some even go so far as to describe Singapore as a dictatorship… such a healthcare system can only be imposed by a controlling government…

Per quanto l’obiezione sia ficcante cio’ non ci esime dallo studiare cio’ che funziona.

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In effetti le tre condizioni cardine per costruire “il sistema sanitario nazionale migliore del mondo” non sono ubique…

… They are long-term political unity, the ability to recognize and establish national priorities, and the consistent desire for collective well-being…

Sulla sanità pesano mille variabili…

… Health would be affected by almost every aspect of life in an urban setting: housing, water supply, food supply, air quality, waste disposal, road traffic, parks, tree planting, and more…

La complessità è tale che stabilire delle priorità è l’operazione più importante.

All’inizio Singapore si occupò con successo dei bisogni minimi, quelli tipici del terzo mondo…

… Wisely, the initial focus in Singapore was on public health: putting proper sanitation procedures in place, controlling infectious diseases, all successful efforts. Early initiatives were launched to provide clean water, develop a vaccination program, and guarantee access to basic medications, clean food, and more…

Ma forse bisogna gettare un’occhiata più generale sul paese per coglierne al meglio le caratteristiche.

Singapore e Hong Kong: differenze tra le due tigri…

… A competitive, winner-takes-all society, like colonial Hong Kong in the 1960s, would not be acceptable in Singapore…To even out the extreme results of free-market competition, we had to redistribute the national income…

Il sistema pensionistico…

… One important solution Lee and his ministers found was the Central Provident Fund (CPF). It was set up during British colonial rule as a compulsory savings program for workers to build a nest egg for retirement… The CPF has become one of the key pillars supporting social stability…

I contributi obbligatori:

… Mandatory contribution rates have risen over the years and now stand at 16 percent of wage for employers and 20 percent for employees. After age 50, the rates decrease…

La parte privata della pensione resta notevole…

… it helps control costs by instilling in patients a sense of responsibility about their spending—after all, it is their money to save or spend…

Donne e istruzione…

… Specifically, women's health education was deemed essential to the future of the country…

La responsabilizzazione è al centro di tutto…

… If anything may be identified as the guiding philosophy behind Singapore's success, it is Lee's conviction that the people's desire to achieve and succeed must never be compromised by an overgenerous state. The government made certain that Singaporeans developed and retained a sense of responsibility…

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Il sistema sanitario è molto capillare…

… An early move was to bring primary care services closer to the people by developing a network of satellite outpatient dispensaries and maternal and child health clinics….

Il singolo contribuisce sempre alla spesa sanitaria che lo riguarda: chi paga apprezza (e controlla)…

… The ideal of free medical services collided against the reality of human behaviour, certainly in Singapore. My first lesson came from government clinics and hospitals. When doctors prescribed free antibiotics, patients took their tablet or capsules for two days, did not feel better, and threw away the balance. They then consulted private doctors, paid for their antibiotics, completed the course, and recovered….

La prevenzione ha un ruolo importante, così come la promozione di certi stili di vita salubre.

Il conto individuale sanitario è al centro di tutto…

… the Plan announced the creation of Medisave, Singapore's individual medical savings plan…

Serve per pagare l’assicurazione sanitaria, l’ospedale e i tickets…

… Workers contribute a certain percentage (set by the government) to their individual accounts, as do their employers. The money can then be used to pay for health services as well as health insurance plans… Medisave enables patients to pay their share of their healthcare bill…

Scaricare gran parte della spesa sul cittadino contribuisce a controllare i costi…

… It has also had the effect of keeping national healthcare costs low by shifting a large portion of expenses to individuals and their employers…

I 5 obbiettivi:

1. promuovere la salute,

2. promuovere la responsabilità individuale,

3. assicurare servizi di eccellenza,

4. creare competizione nell’offerta dei servizi,

5. regolare la concorrenza per combattere le posizioni di rendita.

Franchigie e i tickets sono il cuore del sistema: per ogni dollaro tirato fuori da terzi, il provato deve versare la sua quota…

… making patients pay directly a part of their healthcare expenses, excessive demand for services could be mitigated and overreliance on state welfare or third-party medical insurance…

Anche per questo vengono incentivate fiscalmente solo le assicurazioni che ne fanno largo uso…

… To avoid overreliance on comprehensive insurance programs that provided first-dollar coverage, the government incentivized the purchase of health insurance schemes with features such as deductible and co-payment components and guaranteed renewals by restricting the use of Medisave to only plans that met these requirements. Insurance plans that provided first-dollar coverage were viewed as playing a major role in raising costs in countries where they are readily available…

Lo stato fissa rigorosi pacchetti sanitari standard in modo da rendere trasparente l’offerta e la relativa concorrenza…

… The basic package had to be affordable and be provided by hospitals receiving government subsidies…

I pacchetti vengono revisionati di frequente…

… The package should be reviewed frequently to reflect, among other things, the purchasing power of Singaporeans and productivity increases in medical science…

Infatti, il problema della competizione sanitaria è sempre lo stesso…

… patients rely on doctors for advice and are themselves generally unaware of better or competing alternatives…

Il problema dell’offerta confusa…

… Oversupply or overabundance of choices would in turn drive healthcare costs up rather than keep them in check…

La sanità è un bene particolare: di fronte alla confusione il consumatore tende a spendere in modo eccessivo per mandare segnali a terzi: “io sono un tipo che si prende cura dei suoi cari e di se stesso!”.

Trasparenza, prezzi sul web e offerte omogenee dissipano la confusione…

... One step the Ministry of Health has taken to stoke competition is to provide price transparency by publishing the hospital bills for common illnesses on its website…

Singapore: capitalismo calibrato…

… I view Singapore's chosen approach to the healthcare market as a kind of highly-calibrated capitalism…

Esistono anche ospedali pubblici con lo scopo di tenere a bada i cartelli del privato…

… This approach is seen in the fact that it funds public hospitals and other care facilities but also encourages the participation of private hospitals and clinics…

L’intervento pubblico è importante in molti ambiti del sistema sanitario. Ecco un breve elenchino…

… Situations that might demand government action included preventing an oversupply of healthcare services, moderating demand, and creating incentives to keep costs down… For example, over the years, intervention has included creating and adjusting medical savings programs, sponsoring insurance programs, providing subsidies to hospitals and polyclinics, determining the number of beds and their distribution in public hospitals, funding new medical schools, regulating the number and type of doctors who can practice in the country, and regulating and limiting the type and number of private insurance programs available to Singaporeans…

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Ma vediamo più da vicino gli esiti brillanti che ha fatto registrare questa impostazione…

… By most common measures, the nation has achieved noteworthy outcomes in all areas of healthcare. It has increased the life expectancy of its citizens; increased infant survival rates, and achieved one of the lowest under-five mortality rates in the world. Singapore's cancer survival rates are similar to Europe's, while its cardiovascular disease death rate is half that of the rest of the Asia Pacific region…

Aspettativa di vita, mortalità infantile, mortalità neonatale, diabete, cancro, malattie infettive… il sistema sembra reggere senza fatica il confronto con quelli occidentali più avanzati.

Ma i risultati diventano da record se analizziamo i costi…

… A quick look at cost comparisons with other nations brings the point home… The United States, for example, spends almost 18 percent of GDP on healthcare. Singapore, on the other hand, spends slightly under four percent of GDP. The government's expenditure for healthcare has been slightly under one percent, far less than other most developed countries… Singapore's Healthcare Expenditure… less per capita than any other high-income economy…

La soddisfazione dei clienti…

… Not only does Singapore perform well in terms of achieving world-class outcomes, the quality of care as experienced by consumers is also one of the system's highest accomplishments. The Ministry of Health regularly conducts “Patient Satisfaction Surveys”…

Qualche esempio più specifico in tema di costi…

… the cost of an angioplasty in the United States is almost 83,000, while in Singapore the cost is about 13,000. A gastric bypass in the United States is almost US70,000, while in Singapore the cost is 15,000… Singapore's per capita expenditure was just over US2,000 in 2009…

Record!…

… Figures on government-only expenditure for the world's healthcare systems also show Singapore as the leader in keeping costs under control… Per capita studies reveal that in 2008, the government spent over 600 for care, while the United States spent almost 3,500, the United Kingdom over 2,600, Japan about 2,300… Singapore government expenditure as a percentage of total government expenditure was around eight…

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Certo, questi risultati possono essere ottenuti anche grazie ad alcuni vantaggi. Infrastrutture…

… Along with its excellent system of medical care, Singapore has developed an infrastructure that helps support healthy living and general wellness…

A Singapore, per esempio, non esiste campagna: tutto è una grande città omogenea! Il che, per molti versi, facilita le cose.

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e adesso, qualche considerazione conclusiva.

Il problema USA sono le assicurazioni private? Non si direbbe visto che le ha anche la "miglior sanità al mondo" è finanziata dai privati.

Dubbi sul successo di Singapore: S. è un piccolo stato. S. è una dittatura. Quel che lì funziona altrove non funzionerà.

Singapore ci insegna la strada: prima lo sviluppo economico e poi la sanità d’eccellenza.

Medisave: conto individuale sanitario. Serve per pagare gli ospedali e le assicurazioni. Il contributo privato al finanziamento del sistema è sostanziale per responsabilizzare i cittadini e tener sotto controllo i costi.

L’intervento pubblico è basilare e la sua funzione è chiara: calmierare ma soprattutto ordinare la concorrenza.

Di fronte alla confusione e all’incertezza il consumatore di sanità tende a spendere in eccesso per segnalare il fatto che si prende cura di sè e dei propri cari. Un’offerta ordinata neutralizza questo bias.

Anche a questo scopo esiste un pacchetto di base ben preciso e dei pacchetti standard messi insieme a livello governativo che le assicurazioni devono offrire potendo concorrere solo sui prezzi.

Costi. Gli Stati Uniti hanno un servizio sanitario tra i più costosi al mondo, spendono il 18% del PIL per curarsi. Quasi 7.000 dollari a testa, e di questi 3.500 ce li mette lo stato. Il 52% della spesa resta sulle spalle dei privati i quali devono rivolgersi alle assicurazioni. Nei più avanzati paesi europei la sanità è socializzata, forse è poco innovativa ma costa molto meno: solo un 8/9% del PIL, circa 3.000 dollari a testa di cui 2600 ce li mette lo stato attingendo alla fiscalità generale. Il carico della spesa sui privati è solo un residuale 14% (contro il 52% degli USA!), le assicurazioni sono così ridimensionate. Ma il divario nei costi è dovuta alla presenza massiccia delle assicurazioni e alla loro azione di lobbing? Prima di rispondere occorre farsi un giro a Singapore, ovvero "il paese con la Sanità migliore del mondo". Lì il carico sui privati (e quindi l’affidamento alle assicurazioni) raggiunge il 65%, ben oltre quello USA. I livelli qualitativi garantiti sono di eccellenza - sopravanzano sia gli USA che l'Europa - ma soprattutto i costi del servizio sono estremamente compressi: giusto 2000 dollari a testa, il 4% del PIL (in Europa è il doppio!).